Gelbfieber 

Erreger:

Gelbfieber-Virus (Flavi-Virus).

Infektionsquelle:

Infizierte Affenpopulationen, in denen das Virus ständig zirkuliert; in Südamerika sind auch Beuteltiere und Nager das Erregerreservoir (Dschungel-Gelbfieber); in seltenen Fällen (urbanes Gelbfieber) dient der Mensch als Erregerreservoir.

Übertragung:

Stechmücken der Gattung Aedes.

Inkubationszeit:

3 bis 6 Tage.

Krankheitsbild:

Die Mehrzahl der Gelbfieberfälle in den klassischen Verbreitungsgebieten verlaufen bei der Lokalbevölkerung wenig eindrucksvoll oder mild.

Bei Personen, die nicht geimpft sind und noch nie mit dem Virus Kontakt  hatten, sind schwere Krankheitsverläufe die Regel.

Milde Verlaufsform:

Nach der Inkubationszeit kommt es zum Auftreten von hohem Fieber (39° bis 40°C), Kopfschmerzen,  Muskelschmerzen,  Übelkeit,  Erbrechen und Nasenbluten. Nach mehreren Tagen beginnt die Genesung.

Klassische Verlaufsform:

Nach der Inkubationszeit kommt es zu einem plötzlichen Beginn mit hohem Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der Puls ist niedrig und Zeichen einer Blutungsneigung (z. B. Nasenbluten) treten auf (Infektionsstadium).

Fieberabfall, Verbesserung des Allgemeinzustandes und großes Schlafbedürfnis sind Zeichen einer Remission, die auch in eine Genesung übergehen kann.

Erneuter   Fieberanstieg   mit   neuerlicher   Verschlechterung des Zustandsbildes sind Ausdruck einer ungünstigen Verlaufsform (Intoxikationsstadium). Es kommt zum Auftreten von Gelbsucht, Nierenfunktionsstörungen mit Abnahme der Harnmenge, Blutungsneigung (Bluterbrechen, blutige Stühle, Haut- und Schleimhautblutungen) und von Störungen des Zentralnervensystems. Der Tod tritt nach sieben bis zehn Tagen durch Nieren- und Leberversagen mit Delirium und schweren Blutungen ein.

Eine durchgemachte Gelbfiebererkrankung hinterlässt eine lebenslange Immunität.

Diagnose:

Die Verdachtsdiagnose wird klinisch anhand der Symptomatik und der Laborbefunde gestellt. Zur Diagnosesicherung werden serologische Untersuchungen und eventuell der Virusnachweis (Speziallabors) angewendet.

Behandlung:

Da es sich bei der Gelbfiebererkrankung um eine Viruserkrankung handelt, ist eine spezifische Therapie nicht möglich. Die Behandlung besteht aus unterstützenden – wenn möglich –  intensivmedizinischen Maßnahmen. Die beste „Therapie“ ist die vorbeugende Gelbfieberimpfung, um die Erkrankung überhaupt zu verhindern!

Epidemiologie und Bedeutung:

Gelbfieber ist in weiten Teilen von Afrika und im zentralen Südamerika heimisch. Es tritt in Afrika südlich der Sahara zwischen 15° nördlicher Breite und ca. 10° südlicher Breite und in Südamerika in allen Ländern zwischen 15°N und 40°S auf.

Verbreitungskarte (WHO, 1985-1999)

Das Virus zirkuliert in Affenpopulationen im tropischen Dschungel, kann jedoch durch Stechmücken auf empfängliche Individuen in den Dschungelrandgebieten übertragen werden. Im Stadium der Virämie, d. h. im Zeitraum der Virusverbreitung im menschlichen Organismus, kann das Virus von Stechmücken aufgenommen und somit weiter übertragen werden. Das bedeutet, dass eine Erkrankung, die ursprünglich auf das Hinterland beschränkt war, durchaus in städtische Gebiete verschleppt werden kann.

Im gesamten asiatischen Raum ist das Gelbfieber-Virus nicht etabliert. Da jedoch die für die Übertragung erforderlichen Stechmücken sehr wohl in Asien vorkommen, sind die Impfbestimmungen für die Einreise aus einem Gelbfiebergebiet in ein asiatisches Land sehr streng. Diese Maßnahmen dienen dazu, die Einschleppung der Erkrankung zu verhindern.

Sowohl im tropischen Afrika als auch in Südamerika waren in den letzten Jahren immer wieder Gelbfieberausbrüche zu verzeichnen. Diese Ausbrüche treten dann auf, wenn das Virus auf ein nicht-geimpftes oder nicht-immunes Kollektiv trifft. Das Auftreten solcher Ausbrüche ist niemals vorhersehbar.

Im Jahr 1996 wurden zwei Gelbfiebertodesfälle bei (ungeimpften!) Touristen verzeichnet! 1999 wurde ein tödlicher Gelbfieberfall in Deutschland registriert. Auch in den Jahren 2000 und 2001 sind (tödlich verlaufene) Infektionsfälle im touristischen Reiseverkehr vorgekommen.

Diese Tatsache sollte doch die große Bedeutung einer richtigen Vorbeugung unterstreichen, zumal ein ausgezeichnet verträglicher und zuverlässig schützender Impfstoff zur Verfügung steht.

Impfstoff:

Auf Hühnerembryonen gezüchteter 17-D-Lebendvirusimpfstoff, der eine ausgezeichnete Immunantwort auslöst, jedoch keine krankmachenden Eigenschaften besitzt.

Produkte:

Impfung:

Einmalige subkutane Injektion.

Schutzrate:

Ab dem 10. Tag nach der Impfung etwa 90%, nach 1 Monat fast 100%

Schutzdauer:

Sicher zehn Jahre, wahrscheinlich länger; internationale Gültigkeit der Impfung: zehn Jahre.

Nebenwirkungen:

In sehr seltenen Fällen leichte Temperaturerhöhung nach sieben bis zehn Tagen. Seit 1946 wurden insgesamt 26 Fälle von sehr wahrscheinlich mit der Impfung zusammenhängenden Fällen von Encephalitis beschrieben, meist bei Kindern unter 6 Monaten, bei denen die Impfung ohnedies kontrindiziert ist. Ferner sind 12 Fallbeschreibungen von schweren Organerkrankungen nach Gelbfieberimpfung, teils mit tödlichem Ausgang bei Erwachsenen beschrieben. Angesichts der hohen Zahl verabreichter Impfungen (weit über 100 Millionen) ist dieses Nebenwirkungsrisiko aber als sehr gering einzustufen.

Gegenanzeigen:

Akute fieberhafte Erkrankungen,

Erkrankungen des Immunsystems (angeboren oder erworben),

Kinder unter dem vollendeten 1. Lebensjahr.

Da der Impfstoff aus Hühnerembryonen gewonnen   wird,  ist   bei   der  Hühnereiweißallergie eine spezielle Vorgangsweise erforderlich, hier kann nur der Spezialist helfen.

Besondere Hinweise:

Die Gelbfieberimpfung darf (obwohl der Impfstoff nunmehr in Österreich registriert ist) nur an offiziellen, von der WHO genehmigten Impfstellen durchgeführt werden. Diese Bestimmung erklärt sich durch die extreme Empfindlichkeit des Impfstoffes (z. B. Temperatur).

Die Impfstelle muss die Garantie für die exakte Lagerung, Applikation und somit auch die Garantie für die Wirksamkeit der Impfung übernehmen.

Außerdem muss die Gelbfieberimpfung offiziell im internationalen Impfpass dokumentiert und bestätigt werden, weil sie in manchen Regionen eine Pflichtimpfung darstellt.

Die Gelbfieberimpfung zählt zu den bestverträglichen und zuverlässigsten Impfungen!

Die Tatsache, dass sie nur an speziellen Stellen durchgeführt werden darf, hat mit der Empfindlichkeit des Impfstoffes, aber nichts mit einer eventuellen Gefährlichkeit der Impfung zu tun.

Auch wenn die Gelbfieberimpfung von vielen Gelbfiebergebieten für die Einreise aus Österreich nicht vorgeschrieben ist, so sollten doch alle Reisenden, die sich in diesen Gebieten aufhalten, aktuell geschützt sein.

Die Gelbfieberimpfung ist mit allen anderen Totimpfungen ohne zeitliche Intervalle kombinierbar.

Wenn man die Gelbfieberimpfung nicht am selben Tag mit anderen Lebendimpfungen verabreicht (was möglich ist), dann muss man 14 Tage Abstand bis zur nächsten Lebendimpfung einhalten. Beginnt man mit einer anderen Lebendimpfung (z.B.Masern/Mumps/Röteln), dann muss man 4 Wochen bis zur Gelbfieberimpfung warten. Ausgenommen ist die Schluck-Lebendimpfung gegen Cholera, hier ist kein Abstand nötig.

Die Durchführung der Gelbfieberimpfung ist – bei entsprechender Indikation – auch in der Schwangerschaft möglich.

Besonderer Hinweis:

Seit einigen Jahren werden im Zusammenhang mit der Gelbfieberimpfung in sehr seltenen Fällen schwere Nebenwirkungen gemeldet. Diese sind vermutlich kausal auf die Impfung zurückzuführen. Insgesamt sind etwa 30 Fälle in einem Zeitraum von mehreren Jahrzehnten bekannt geworden, bei mehreren hundert Millionen durchgeführter Impfungen! Die überwiegende Zahl dieser Fälle endete tödlich, die Patienten verstarben unter dem Bild eines akuten, im Verlauf einer Gelbfiebererkrankung nachempfundenen Infektionskrankheit.Es ist unklar, warum diese Nebenwirkung auftritt.Einzig und allein das Alter des Impflings (also weder Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Geschlecht oder Impfstoff) scheint einen gewissen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer solchen Nebenwirkung zu haben.Das Risiko einer schweren, u.U. tödlichen Nebenwirkung (Yellow Fever Acute Viscerotropic Disease) liegt bei Personen unter 50 Jahren praktisch bei 0, in der Altersgruppe 50-59 bei 0,3/100.000, bei 60-69 bei 1,1/100.000 und bei 70-79 bei 3,2/100.000 (Khromava, Vaccine 2005), die Daten entstammen dem VAERS der USA. Ähnlich genaue Erhebungen für Europa gibt es nicht. Ein zweiter Wert ist auch von Interesse: Im amerikanischen Meldesystem gibt es den Begriff des SAEFI (Serious Adverse Event Following Immunization). Dieser Wert liegt bei Gelbfieberimpfungen bei unter 40 jährigen bei etwa 0,5/100.000 und steigt ab dann leicht an, erreicht bei 60-69 jährigen einen Wert von 4,2/100.000 und bei über 70 jährigen einen Wert von 7,5/100.000. Auch das ist sehr niedrig. Im Vergleich: Nach Hepatitis A Impfung, einer bekannt excellent verträglichen Totimpfung, liegt der SAEFI-Wert bei 60-69 jährigen bei 2,8/100.000, also nur unwesentlich niedriger als nach Gelbfieberimpfung.All diesen Erhebungen wird angelastet, dass sie infolge eines passiven Meldesystems vermutlich nicht alle Fälle erfassen.
Ausdrücklich sei angemerkt, dass diese Nebenwirkungen nur bei Gelbfiebererstimpfung auftreten, niemals bei Wiederimpfung.

 Demgegenüber steht das Risiko einer Gelbfiebererkrankung im Tourismus. Die hier angewendeten Schätzungen sprechen von einem Risiko von 23,8/100.000 pro Woche Aufenthalt in einer Zone, die von der WHO als Gelbfieber-endemisch ausgewiesen wurde und steigt auf 357/100.000 pro Woche Aufenthalt in einer Zone, die gerade epidemisches Auftreten von Gelbfieber meldet.

 Unter Berücksichtigung dieser Fakten wurde daher die Gelbfieberimpfempfehlung am Zentrum für Reisemedizin seit 2007 (als Vorschlag zu verstehen) geändert:

 Personen bis zum 60. Lebensjahr (mit einer Unschärfe bei Ehepaaren, die nur wenige Monate/Jahre auseinander sind und die natürlich gleich behandelt werden sollen) erhalten die Gelbfieberimpfung so grosszügig wie bisher: Sie bekommen also die Gelbfieberimpfung, soferne keine Kontraindikationen vorliegen.

 Personen über 60 (mit einer Unschärfe bei Ehepaaren, die nur wenige Jahre auseinander sind und die natürlich gleich behandelt werden sollen) und Problempatienten (schwere Grundkrankheiten, Immunsuppression etc).

Diese werden nur dann routinemässig zur Impfung vorgesehen, wenn sie in eines jener Länder reisen, die als sogenannte „hot spots“ ausgewiesen sind, d.s. im allgemeinen jene Länder/Regionen, die in den letzten 5 Jahren Gelbfieberfälle gemeldet haben. Diese besonders gefährdeten Länder sind bei Tropeninstituten erfragbar.

Wenn diese Personengruppe in ein anderes Land der Endemiezonen reisen oder aus formalen Gründen eine Impfung brauchen, dann schlagen wir diesen Personen vor, wegen dem geringen Risiko von Nebenwirkungen und dem noch geringeren Risiko einer Gelbfiebererkrankung auf eine Impfung zu verzichten. Besteht eine Formalverpflichtung (Visum!) für die Gelbfieberimpfung, so kann ein befristetes Ausschlusszeugnis ausgestellt werden.

 Abschliessend sei aber angemerkt, dass die Gelbfieberimpfung nach wie vor eine der sichersten und nebenwirkunsärmsten Impfungen ist.