Hepatitis B

Erreger:

Hepatitis B Virus (es gibt mittlerweile 6 Virustypen [Hepatitis A bis F], und es werden jedes Jahr mehr, und nur eines ist das Hepatitis B Virus).

Infektionsquelle:

Das Reservoir des Hepatitis B Virus ist ausschließlich der Mensch.

Übertragung:

Hepatitis B wird durch Kontakt mit Körperflüssigkeiten (Speichel, Blut, Tränenflüssigkeit, Samenflüssigkeit, Scheidenflüssigkeit etc.) eines Hepatitis B-Virusträgers übertragen. Also vor allem durch ungeschützte Sexualkontakte mit Virusträgern oder durch ärztliche Interventionen, wenn nicht Einmalgeräte (auch beim Tätowieren oder „Piercen“; Drogensüchtige, die Spritzen „teilen“) verwendet werden, ferner natürlich durch Bluttransfusionen. Selten erfolgt die Übertragung durch gemeinsam benutzte Handtücher oder durch gemeinsam benutzte Zahnbürsten.

Inkubationszeit:

4 bis 12 Wochen.

Krankheitsbild:

Die Hepatitis B beginnt mit einer Phase von Übelkeit, manchmal Erbrechen, Fieber, Appetitlosigkeit. In der Folge etabliert sich dann die Gelbsucht (diese Gelbsucht kann auch fehlen), und unter Persistenz dieser Symptome in wechselnder Schwere, wobei das Fieber bald geringer wird, dauert die Erkrankung im Normalfall (80–90%) zwischen zwei und zwölf Wochen, um dann mit einer langen Rekonvaleszenz (mehrere Monate) abzuheilen.

Allerdings gibt es bei der Hepatitis B einige klinische Sonderverläufe:

1. fulminante Hepatitis B: Bei 0,5 bis 1% der Erkrankten; bei diesem Verlauf wird die Leberentzündung ganz besonders ausgeprägt, und das Organ kann in kurzer Zeit völlig zerstört werden; verläuft daher oft tödlich.

2. chronische Hepatitis B: bei 5 bis 10% der Erkrankten wird die Leberentzündung chronisch, und hier gibt es wiederum mehrere Unterarten:

a) chronischer Hepatitis-B-Virusträger, der klinisch eigentlich gesund ist und bei dem nur minimale Leberveränderungen feststellbar sind.

b) chronisch persistierende Hepatitis B, bei der der Patient nur geringe aber doch deutlichere Leberveränderungen als unter a) hat.

c) chronisch aggressive Hepatitis B, bei der durch die permanent weitergehende Virusvermehrung und Leberentzündung (oft in Schüben verlaufend) die Leber über einen längeren Zeitraum immer mehr geschädigt wird und dann die Leberzirrhose das Endresultat sein kann.

Personen mit chronischer Hepatitis B haben auch ein eindeutig höheres Risiko, an einem Leberkarzinom zu erkranken.

Diagnose:

Eine genaue Abgrenzung der Hepatitis B von anderen Virushepatitiden ist nur durch entsprechende Blutuntersuchungen möglich, denn klinisch kann eine Hepatitis B auch wie eine Hepatitis A oder C aussehen.

Behandlung:

Die Therapie der Hepatitis B hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Sie stützt sich einerseits auf konventionelles Interferon alpha, andererseits auf sog. Nukleosidanaloga. Angemerkt sei, dass die Therapien recht langwierig sind und nicht immer Erfolg bringen. Für Spezialisten sei auf die Publikation der European Association for the Study of the Liver hingewiesen: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B.

Epidemiologie und Bedeutung:

Hepatitis B ist eines der größten Gesundheitsprobleme der Welt. Rund zwei Milliarden Menschen sind infiziert, etwa zwei Millionen sterben jährlich an den direkten Folgen der Hepatitis B, darunter mehr als eine halbe Million Menschen am Leberkarzinom. In manchen Gegenden der Welt (z. B. Teile Südostasiens) sind bis zu 20% (!) der Bevölkerung Virusträger, in Österreich sind nur 0,1 bis 0,5% der Bevölkerung infiziert. Allerdings sind bestimmte Berufsgruppen um ein Vielfaches höher durchseucht, wie z. B. das medizinische Personal, Drogensüchtige, Dialysepatienten u. a.

Impfstoffe:

a) Kinderkombinationsimpfstoffe:

IMPFSTOFF	PRODUKTNAME und HERSTELLER
KINDERIMPFSTOFFE
Di/Tet/aP/Hib/Polio/Hep.B	Infanrix hexa (GSK)

b) andere Impfstoffe

IMPFSTOFF	PRODUKTNAME und HERSTELLER
KINDERIMPFSTOFFE
Hepatitis B (Subunitvakzine; TOT)	Engerix B 10µg (GSK) HBvaxPRO 5µg (SPMSD)
Hepatitis A plus B	Twinrix Kinder (GSK)
ERWACHSENENIMPFSTOFFE
Hepatitis B	HBvaxPRO 10µg(SPMSD) HBvaxPRO 40µg (Dialysepatienten)(SPMSD) Engerix B 20µg (GSK)
Hepatitis A plus B	Twinrix Erwachsene(GSK)

Die in Österreich erhältlichen Impfstoffe basieren auf demselben Prinzip: Für die Erzeugung einer Immunität gegen das Hepatitis B Virus genügt es, Antikörper gegen einen Teil des Virus zu produzieren, nämlich das so genannte Hepatitis Bs-Antigen (Hepatitis B Oberflächenantigen). Dieses Hepatitis B-Antigen wird gentechnologisch in Hefezellen produziert. Der Vorteil dieser Impfstoffe ist daher ihre Reinheit. Außerdem wird dieses Antigen noch an Aluminiumhydroxid adsorbiert um seine antikörperauslösenden Eigenschaften zu verbessern. Es gibt eigene Impfstoffe für Kinder und für Erwachsene, wobei diese nur in der enthaltenen Menge des Hepatitis B-Antigens differieren. Es gibt auch einen Kombinationsimpfstoff (Twinrix®), der gleichzeitig gegen Hepatitis A und B schützt.

Impfung:

Es wird üblicherweise zweimal im Abstand von einem Monat geimpft, dann nach 6–12 Monaten aufgefrischt mit einer weiteren Impfung. Das Immunisierungsschema im Kindes- und Jugendalter sieht folgendermaßen aus:

3. Monat

5. Monat

2. Lebensjahr

Diphtherie (D)

Tetanus

Pertussis

Poliomyelitis

Haemophilus infl. B

Hepatitis B

6-fach

Impfung

6-fach

Impfung

6-fach

Impfung

Sofern man dieses Impfschema eingehalten hat, wird lediglich eine weitere Impfung im 13. Lebensjahr verabreicht, danach geht man davon aus, dass der Impfling lebenslang ausreichend geschützt ist. Nur im Falle der späteren erhöhten beruflichen Exposition (z. B. Kind wird Arzt) prüft man den Impferfolg der Kinderimpfung und frischt erforderlichenfalls aus reinem Sicherheitsdenken auf.

Bei Personen, die rasch einen Schutz benötigen, kann man auch zunächst dreimal im Monatsabstand impfen und dann nach einem Jahr mit einer weiteren Impfung auffrischen. Für die Kombinationsimpfung mit Hepatitis A (Twinrix®) ist nun auch ein „Schnellimmunisierungsschema“ mit Impfungen an den Tagen 0–7–21 zugelassen, aufgefrischt wird nach einem Jahr.

Die Impfindikation außerhalb der routinemäßigen Kinderimpfung, wie sie im österreichischen Impfplan verankert ist:

Die allgemeine Impfempfehlung besteht für alle Erwachsene (WHO-Empfehlung)

Besonders wichtig ist die Impfung gegen Hepatitis B für:

· alle in medizinischen Berufen tätigen Personen zu empfehlen, auch SchülerInnen und StudentInnen dieser Berufe,

· Personen mit Infektionsrisiko durch Blutkontakte mit möglicherweise infizierten Personen (Ersthelfer, Polizisten); Personen, die beruflich Injektionsnadeln einsammeln oder entsorgen, Personal plasmafraktionierender Unternehmen, Personal von Einrichtungen für geistig Behinderte,

· Kontaktpersonen zu an Hepatitis B Erkrankten oder HBsAg-Trägern, sofern sie nicht bereits immun oder nicht selbst HBsAg-Träger sind,

· nicht immune Personen mit chronischer Lebererkrankung,

· Personen mit häufigem Bedarf an Plasmaprodukten (z. B. Hämophile), Dialysepatienten,

· Personen mit riskantem Sexualverhalten (Sexualpartner von HBsAg-Trägern, häufiger Wechsel von Sexualpartnern),

· intravenös Drogenabhängige.

Reiseimpfung:

Reisende (Tourismus, berufliche Reisen, aber auch diplomatischer Dienst und Entwicklungshilfe) in Gebiete mit hoher Hepatitis B-Verbreitung.

Impfschema für Risikogruppen

Hepatitis-B-Impfung von beruflich exponierten Risikogruppen 4 - 6 Wochen nach der 3. Teilimpfung der Grundimmunisierung erfolgt eine quantitative Bestimmung der HBs-Antikörper. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Höhe der Antikörperspiegel:
Anti-HBs-Wert in mIE/ml	Auffrischungsimpfung
> 100	in 10 Jahren*
20 - 100	innerhalb von 1 Jahr
< 20	innerhalb von 3 – 6 Monaten und Fortführung von wiederholten Impfungen entsprechend der Serologie**
* ausgenommen Personen, die bei der ersten Impfung bereits älter als 50 Jahre sind. In diesem Fall sollte eine Antikörperkontrolle oder Auffrischungsimpfung bereits nach 5 Jahren durchgeführt werden. ** da jetzt keine serologische Vortestung vor der Impfung mehr durchgeführt wird, sollten Personen, die keine nachweisbaren Antikörper nach der Grundimmunisierung gebildet haben zusätzlich auf HBs-Antigen und HBc-Antikörper untersucht werden, um eine vorliegende HBV-Infektion auszuschließen. Besteht eine HBV-Infektion, sind weitere Impfungen unnötig. Diese Empfehlungen gelten für gesunde, immunkompetente Personen mit beruflicher Exposition. In gleicher Weise sollte auch bei Sexualpartnern von HbsAg-positiven Personen vorgegangen werden. Bei Personen mit Immunsuppression oder chronischen Erkrankungen sind häufigere Kontrollen notwendig.

Postexpostionelle Hepatitis B Prophylaxe:

Hepatitis-B-Immunprophylaxe im Fall einer möglichen Exposition mit HBV-haltigem Material (Nadelstichverletzungen oder ähnliche Infektionsereignisse) Für geimpfte Personen gilt generell: Keine Maßnahmen notwendig, wenn · bei exponierter Person der Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung ³ 100 mIE/ml betrug und die letzte Impfung nicht mehr als 5 Jahre zurückliegt, oder · wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert von ³ 100 mIE/ml gemessen worden ist (unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung) Eine sofortige Boosterimpfung (ohne weitere Maßnahmen) wird empfohlen, · wenn der Anti-HBs-Wert nach der Grundimmunisierung ³ 100 mIE/ml betragen hat und die letzte Impfung 5 bis 10 Jahre zurückliegt (= ähnliches Vorgehen wie bei Tetanus). Eine sofortige serologische Testung und aktive Impfung der exponierten Person wird empfohlen, · wenn die Person nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist, oder · wenn die Person “Non-” oder “Low-Responder” ist (Anti-HBs-Wert nach Grundsimmunisierung <20 mIE/ml oder <100 mIE/ml), oder · wenn der Impferfolg nie kontrolliert worden ist, oder · wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Die zusätzliche Gabe von HBV-Immunglobulin - so rasch wie möglich - ist in diesem Fall vom Testergebnis abhängig:
Aktueller Anti-HBs-Wert in mIE/ml	Gabe von HBV-Immunglobulin
> 100	Nein
20 – 100	Nein
< 20	Ja
Nicht innerhalb von 48 h zu bestimmen	Ja
Nicht oder unvollständig geimpft	Ja

Schutzrate:

Wenn die Impfung angegangen ist, praktisch 100%. Allerdings gibt es so genannte Low-responder, die auf die Impfung gar nicht oder kaum Antikörper bilden. Dieses Phänomen ist bis dato nicht geklärt, dürfte aber bei bestimmten genetischen Konstellationen von Impflingen gehäuft vorkommen. Ältere Impflinge bilden in der Regel schlechter Antikörper als Kinder oder Jugendliche.

Schutzdauer:

Die Schutzdauer variiert nach abgeschlossener Impfung sehr stark und kann zwischen wenigen Monaten und zwanzig Jahren liegen. Im Normalfall liegt sie um zehn Jahre. Es ist daher vor allem bei Erwachsenen mit erhöhtem Risiko unbedingt notwendig, die Schutzdauer mittels Blutuntersuchung festzulegen. Das Ergebnis einer derartigen Untersuchung kann präzise festlegen, wann der optimale Zeitpunkt für eine Auffrischung anzusetzen ist.

Bei Kleinkindern (die Hepatitis B Impfung ist seit 1997 im Kinderimpfplan empfohlen) ist die Immunantwort besser, der Schutz länger und Versager sind seltener. Es kann daher bei dieser Altersgruppe der routinemäßige Test entfallen.

Nebenwirkungen:

Bis auf geringfügige Reaktionen an der Einstichstelle praktisch keine. In extrem seltenen Fällen allergische Reaktionen oder Mitreaktionen des Zentralnervensystems oder Hautausschläge (kommt praktisch nicht vor). Ebenfalls berichtet werden nach einem Intervall von 7–10 Tagen nach der Impfung vorübergehende Gelenkschmerzen.

Besondere Hinweise:

Die Neueinführung der Hepatitis B Impfung im Kinderimpfplan Österreichs zielt darauf ab, alle Kinder bis spätestens zum 13. Lebensjahr zu immunisieren, denn erfahrungsgemäß sind Jugendliche erst ab diesem Alter wirklich gefährdet: die ersten Sexualkontakte, vielleicht die ersten Drogenkontakte.

Nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens ist es nicht sinnvoll, Kinder außerhalb des empfohlenen Impfschemas gegen Hepatitis B womöglich erneut komplett grundzuimmunisieren. Wird aus medizinischen Gründen bereits für das Kindesalter ein durchgehender Schutz unbedingt nötig (z.B. Bluter oder Langzeitaufenthalt in Gebieten mit hoher Durchseuchung), so ist es ratsam, weitere Impfungen vom Ergebnis einer Titerprüfung des Antikörperschutzes gegen Hepatitis B abhängig zu machen.

Letztlich wird es mit einer konsequenten Impfpolitik gegen Hepatitis B möglich sein, diese Erkrankung ebenfalls auszurotten. Dies ist ein erklärtes Ziel der WHO.

Ein weiteres Problem stellt das Vorgehen bei Kindern von chronisch Hepatitis B infizierten Müttern (HBs-Antigen-Trägerinnen) dar. Hier muss unter allen Umständen eine Infektion des Neugeborenen beim Geburtsvorgang verhindert werden und folgendes Vorgehen ist sinnvoll:

Hepatitis-B-Prophylaxe der Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern

Seit Mai 1992 wird von der gesetzlichen Krankenversicherung auch das Screening auf Hepatitis-B-Virus-Infektion mittels HBsAg-Bestimmung bei Schwangeren bezahlt. Ein positiver Nachweis des HBsAg sollte allerdings durch eine zweite Untersuchung, welche zusätzlich auch HBcAK und HBsAK erfasst, bestätigt werden. Das Screening ist natürlich nur sinnvoll, wenn zur Vermeidung der vertikalen Transmission der Erkrankung auf das Neugeborene sofort nach der Entbindung - möglichst noch im Kreißsaal, zumindest aber innerhalb von 12 Stunden - die passive und aktive Immunisierung des Kindes durchgeführt wird. Versäumte Screening-Untersuchungen sollen natürlich an der Entbindungsstation sofort nach Aufnahme nachgeholt werden!

Vom HBV-Immunglobulin sollen dem Neugeborenen möglichst bald nach der Geburt mindestens 100 I.E. HBsAK simultan mit dem HBV-Impfstoff verabreicht werden.

HBV-Immunglobulin ist derzeit in Österreich als Hepatect® 2 ml = 100 IE iv. verfügbar.

Als monovalente Impfstoffe stehen derzeit in Österreich Engerix-B 10 Mikrogramm/ 0,5 ml bis zum 15. Lebensjahr® und HBvaxPro 5 Mikrogramm/ 0,5 ml-Suspension zur Injektion in einem Fläschchen® (von der Geburt bis zu einem Alter von 15 Jahren) zur Verfügung.

Bei Neugeborenen von Müttern, deren aktueller HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird ebenfalls unmittelbar post partum die Grundimmunisierung mit HBV-Impfstoff begonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-Positivität der Mutter kann beim Neugeborenen so bald wie möglich (da die Wirksamkeit dieser Maßnahme mit zunehmendem Zeitintervall nachlässt) maximal bis innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden und auf jeden Fall mit der aktiven Immunisierung begonnen werden.

Die zweite Teilimpfung der post partum gegen HBV geimpften Kinder erfolgt nach einem Monat. Die weiteren Impfungen erfolgen nach dem sonst üblichen Schema.

Im Alter von einem Jahr sollte eine serologische Kontrolle erfolgen.

Müttern, welche HBeAg-positiv sind, und HbsAg-positiven Müttern, deren HB-Viruslast um den Zeitpunkt der Geburt über 10⁷/ ml beträgt, wird – auch bei korrekter Immunisierung des Neugeborenen - vom Stillen abgeraten.

Mütter, welche nur HBsAg-positiv sind, können ihre Kinder an sich ohne Bedenken stillen, wenn das Neugeborene den Empfehlungen gemäß unmittelbar nach der Geburt aktiv und passiv gegen Hepatitis B immunisiert worden ist und auch die weiteren empfohlenen Impfungen erhält.