Verträglichkeit von Impfungen

 

Laien, wie auch so mancher Fachmann, stehen Impfungen oft reserviert gegenüber, weil sie befürchten, dass Impfungen schwerwiegende Nachwirkungen haben und daher deren Nutzen deutlich unter dem Risiko der Erkrankung, vor der sie schützen sollen, liege. Deshalb soll der Bewertung von Impfreaktionen und Impfnebenwirkungen hier breiter Raum gewidmet werden, um einerseits unbegründete Ängste zu zerstreuen, andererseits aber auch klarzumachen, dass Impfungen wie jedes andere Arzneimittel neben der erwünschten Wirkung auch unerwünschte Begleiteffekte haben können. Es wird letztlich auf die Relation dieser beiden Faktoren zueinander ankommen, ob eine Impfung als sinnvoll einzustufen ist oder nicht. Selbstverständlich kann im Einzelfall auch eine Impfung die Ursache für eine Gesundheitsstörung sein, und es gilt der Satz von Gustav Kuschinsky: „Wenn behauptet wird, dass eine Substanz keine Nebenwirkungen hat, so besteht der dringende Verdacht, dass sie auch keine Hauptwirkung besitzt.“

 

Zu diesem Thema muss auch berücksichtigt werden, dass ein Impfstoff prinzipiell niemals eine Zulassung bekommen würde, wenn dessen Nutzen und Verträglichkeit nicht eindeutig in groß angelegten Studien mit meist mehreren tausend Studienteilnehmern belegt ist; dies würde gegen ethische Grundsätze sprechen.

Unverständlich ist, warum gerade im Zusammenhang mit Impfungen Nebenwirkungen so emotional beurteilt werden und so viel Unrichtiges behauptet wird. Der geneigte Leser möge sich einmal den Beipackzettel des Aspirin®, ein Arzneimittel, das jeder oft schon in rauen Mengen genommen hat, zu Gemüte führen: Hier stehen Nebenwirkungen aufgelistet, die einem die Haare zu Berge stehen lassen können, aber – sie sind selten, das Präparat hat ein sehr gutes Image, und niemand macht sich darüber ernsthaft Gedanken. Dabei – um beim Beispiel des Aspirin® zu bleiben – handelt es sich hier um eine chemische Substanz, die direkt in den Organismus eingreift. Eine Impfung, ist zwar wohl auch im weiteren Sinn eine chemische Substanz, jedoch der im Organismus ausgelöste Effekt ist eigentlich ein biologischer:

Unser Organismus muss sich von der ersten bis zur letzten Minute des Lebens ständig in einer „feindlichen“ Welt behaupten: Wir nehmen potentiell krank machende Keime beim Essen und Trinken zu uns, beim Atmen, beim Geschlechtsverkehr, ja sogar beim Nasenbohren. Unser Organismus ist aber speziell für diese Anforderungen ausgelegt,  unser Immunsystem ist so differenziert und hoch spezialisiert, um solchen Herausforderungen gewachsen zu sein. Das bedeutet: Wenn jemand beim Atmen irgendein beliebiges Bakterium  zu sich nimmt, so können daraus zwei Dinge resultieren:

 

Wenn wir also bei einer Impfung für unseren Organismus fremde Keime aufnehmen, so bedeutet dies für unseren Körper absolut nichts Außergewöhnliches – solche Dinge abzuwehren ist ja etwas, worauf er ausgelegt ist. Entscheidend ist aber, dass bei einer Impfung dem Immunsystem sogar geholfen wird, indem die Abwehrreaktion unter kontrollierten Bedingungen vor sich geht. Dieser Vorgang ist also völlig biologisch und im natürlichen Ablauf des Lebens vorgesehen.

Impfungen sind daher so genannte biogene Arzneimittel. Auch für Impfstoffe gilt dasselbe strenge Arzneimittelgesetz wie für alle anderen Medikamente. In mancherlei Hinsicht ist bei Impfstoffen das Arzneimittelgesetz jedoch sogar noch strenger als bei Medikamenten: So muss es sich jede produzierende Firma gefallen lassen, dass der Produktionsablauf genau kontrolliert wird, und dass selbst bei einem zugelassenen Präparat die einzelnen Produktionschargen nochmals vor der endgültigen Erlaubnis, diese in den Verkehr zu bringen, geprüft werden (so genannte Chargenprüfung). Dies war nicht immer so, doch garantiert diese Vorgangsweise, dass Fehler bei der Impfstoffherstellung heute praktisch unmöglich sind – und davon profitiert der Konsument.

 

Hinsichtlich Verträglichkeit und Nebenwirkungen von Impfungen hat es in den letzten Jahren eine Änderung der Nomenklatur gegeben. Der Grund für die neue Begriffsdefinition ist, dass die alten Definitionen von Impfreaktion etc. nicht sehr eindeutig und klar sind. Nachdem im Allgemeinen jedoch die alten Begriffe wie Impfreaktion, Impfschaden etc. sehr wohl in Gebrauch sind, sollen diese im Folgenden nach wie vor erläutert werden. Im Folgenden wurden Inhalte oder Teile der Veröffentlichung „Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen“ vom Dezember 2013 übernommen[1].

 

Impfreaktion, Impfnebenwirkung und Impfschaden

 

Von einer Impfreaktion bzw. einer Impfkrankheit spricht man, wenn es zu harmlosen Beschwerden im Rahmen der normalen Immunantwort auf Impfungen kommt. Impfreaktionen treten relativ häufig auf, ja sogar im Prozentbereich, und sind in klinischen Prüfungen gut erfassbar und quantifizierbar. Beispiele hierfür wären Lokalreaktionen an der Injektionsstelle oder Impfmasern (abgeschwächte Form von Masern, jedoch niemals mit Komplikationen).

Im Gegensatz dazu spricht man von einer Impfkomplikation, wenn es zu einem vorübergehenden therapiebedürftigen gesundheitlichen Ereignis bzw. zu bleibenden Schäden nach einer Impfung kommt. Dies tritt sehr selten auf, im Bereich zwischen 1: 10,000 bis 1: 1 Mio. Derartig seltene Impfkomplikationen sind, wenn überhaupt, nur in extrem großen klinischen Prüfungen und gelegentlich gar nicht erfassbar. Ein Beispiel hierfür wären Darminvaginationen (Darmeinstülpungen) nach Rotavirus-Impfung, welche mit einer Häufigkeit von 1 pro 50,000–70,000 verabreichten Dosen auftreten.

Wann immer der Verdacht vorliegt, dass es sich eine Impfkomplikation handelt, sollte man versuchen, in Zusammenarbeit mit dem Arzt eine schlüssige Antwort auf die folgenden drei Fragen zu finden:

 •            Ist die Erkrankung im Hinblick auf die aufgetretenen Symptome überhaupt „passend“ zu der verabreichten Impfung?

•             Ist das Intervall zwischen Impfung und Beginn der fraglichen Komplikation schlüssig?

•             Sind andere Krankheiten, die in der Ausprägung ähnlich verlaufen könnten, mit Sicherheit ausgeschlossen?

Bedauerlicherweise sind es immer wieder Zwischenfälle, welche in keiner Weise nachvollziehbar mit Impfungen in Zusammenhang gebracht werden können, die Impfungen in Misskredit bringen, weil einfach nicht systematisch das Ursache-Wirkungsprinzip geklärt wird. Wenn dann eine Zeitung noch entsprechend „schlagzeilt“, dann hat das Image der Impfung irreparablen Schaden genommen, und alle Impflinge zutiefst verunsichert.

Doch – und das sei nicht in Abrede gestellt – Impfungen können Nebenwirkungen bzw. Reaktionen auslösen. Im Allgemeinen kann es nach allen Lebendimpfstoffen wie der MMR-Impfung (Masern-Mumps-Röteln), der Impfung gegen Windpocken (Varizellen) oder der Gelbfieberimpfung zu Krankheitssymptomen entsprechend der Originalkrankheit, jedoch in stark abgeschwächter Form kommen. Die Ursache darin liegt in den in der Impfung enthaltenen, vermehrungsfähigen, abgeschwächten,  lebendigen Erregern, die diese verzögerte Impfkrankheit verursachen können (nach einigen Tagen, in Abhängigkeit von der Inkubationszeit der Originalerkrankung). Alle Totimpfstoffe können meist innerhalb von 6–48 Stunden zu Lokalreaktionen, allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber führen. Beispiele hierfür wären Impfstoffe mit inaktivierten Erregern wie die Hepatitis-A- oder Tollwut-Impfung, mit Toxoiden wie Tetanus-, Diphtherie- oder Pertussisimpfung oder Subunit-Impfstoffe, welche einzelne Antigene enthalten, wie Impfungen gegen Meningokokken oder Hepatitis B.

Der Impfschaden ist ein ganz spezieller Begriff, der aus dem Infektionsschutzgesetz kommt. Es werden hier  „gesundheitliche und wirtschaftliche Folgen einer über das übliche Ausmaß hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch eine Schutzimpfung“ bezeichnet. Ein Impfschaden liegt auch vor, wenn mit vermehrungsfähigen Erregern geimpft wurde und eine andere als die geimpfte Person geschädigt wurde (z.B. bei der heute obsoleten Pockenimpfung).[2]

Impfreaktionen können des Weiteren eingeteilt werden in erwartete und unerwartete Ereignisse. Laut europäischer Arzneimittelagentur kommen gesundheitliche Ereignisse sehr häufig vor, wenn sie bei mindestens einer von 10 Personen auftreten. Dies würde beispielsweise zutreffen für Lokalreaktionen, Kopfschmerz oder Fieber nach Totimpfungen. Seltene gesundheitliche Ereignisse, wie Gelenksbeschwerden oder Krampfanfälle nach Hepatitis-B-Impfung, treten mit einer Häufigkeit von ≥1:10,000 aber seltener als 1:1000 auf. Sehr seltene Ereignisse haben eine Inzidenz von weniger als 1:10,000; hier wären Polyneuropathien nach Totimpfstoffen oder Invagination nach Rotavirusimpfung zu nennen. Weitere Details findet der interessierte Leser in der Publikation „Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen“

 

Nomenklatur 2015 laut WHO (AEFI)

Definitionen für Impfreaktionen erlauben kaum eine Beurteilung des Zusammenhangs zwischen der verabreichten Impfung und einem danach auftretenden unerwünschten gesundheitlichen Ereignis. Aus diesem Grund hat die CIOMS*-Arbeitsgruppe für Impfstoff-Sicherheit als neue Basisdefinition die „Adverse Events Following Immunization“ (AEFI) festgelegt. Das „Council for International Organizations of Medical Sciences“ (CIOMS) ist eine internationale Organisation, die 1949 von der WHO und der UNESCO gemeinsam gegründet wurde. Ihr Hauptziel ist es, internationale Aktivitäten der biomedizinischen Community weltweit zu fördern und zu unterstützen (bitte QR-Code einfügen www.cioms.ch). Ein AEFI ist jegliches unerwünschte gesundheitliche Ereignis nach einer Impfung, unabhängig von einem kausalen Zusammenhang. Es kann sich dabei um ein Symptom, einen veränderten Laborbefund oder das Auftreten einer Erkrankung handeln.

Darüber hinaus lassen sich AEFI nach Ursachen unterteilen, davon abhängig, ob die Reaktionen bedingt sind durch

Zusätzlich existiert noch eine Definition des „schweren unerwünschten Ereignisses“ („Serious Adverse Event“ – SAE). Bezogen auf AEFI ist ein schweres Ereignis eines, das zum Tod oder zu einem lebensbedrohenden Zustand führt, eine bestehende Hospitalisierung verlängert, zu bleibender oder signifikanter Behinderung oder zu einem kongenitalen Defekt führt[3].

 

Normale Reaktionen nach Impfungen

 

Wie im Kapitel über die Arten von Impfstoffen ausgeführt, werden bei einer Lebendimpfung vermehrungsfähige, aber abgeschwächte Erreger dem Organismus zugeführt. Daher müssen sich diese abgeschwächten Erreger zunächst im Organismus vermehren, bevor überhaupt eine Impfreaktion auftreten kann. Dieser Zeitraum der Erregervermehrung entspricht einer verkürzten Inkubationszeit der eigentlichen Erkrankung. Im Schnitt vergehen also bis zum Auftreten impfassoziierter Nachwirkungen nach Lebendimpfungen wenigstens fünf bis sieben Tage.

Die Symptome nach Lebendimpfungen entsprechen sehr oft den Symptomen der Erkrankung, jedoch natürlich nur in sehr stark abgeschwächter  Form:

Beispiele:

 

Impfung

Auswirkung

Masern

Impfmasern, Fieber

 

Mumps

leichte Schwellung der Ohrspeicheldrüse, Fieber

 

Poliomyelitis-Schluckimpfung

leichte Durchfälle, Fieber

 

Röteln

kurz dauernder Hautausschlag, gelegentliche Gelenkschmerzen

Typhus oral

leichte Durchfälle, Blähungen

 

Gelbfieber

Fieber

 

 

Dies sind normale, zu erwartende Reaktionen, die keinerlei Grund zur Besorgnis geben.

Bei Lebendimpfstoffen ist es unwesentlich, ob schon einmal geimpft wurde (Ausnahme: Tuberkuloseschutzimpfung, hier darf niemals ohne vorherigen Test ein zweites Mal geimpft werden!). Wird ein zweites Mal geimpft, und es besteht noch eine Immunität von der ersten Impfung, so passiert schlicht gar nichts: die vorhandenen Abwehrstoffe fangen den Impferreger ab und neutralisieren ihn.

 

Hier findet im Organismus keine weitere Vermehrung der Erreger mehr statt, und die Symptome der natürlichen Erkrankung kommen daher als Impfreaktion nicht in Betracht. So ist es Unsinn, dass man nach einer FSME Impfung FSME oder nach einer Grippeimpfung Influenza durch die Impfung bekommen kann.

Totimpfstoffe lösen vor allem an der Injektionsstelle Reaktionen aus. Ist diese Reaktion sehr ausgeprägt, so treten gelegentlich auch allgemeine Krankheitssymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit oder Müdigkeit auf. Sehr oft sind diese Reaktionen nicht auf den Impfstoff selbst, also den abgetöteten Erreger oder Teile des Erregers zurückzuführen, sondern auf andere Inhaltsstoffe dieser Impfstoffe, also quasi deren „Zubereitung“ (siehe unten Reaktionen auf Hilfs- und Inhaltsstoffe). Am ehesten reagiert unser Organismus auf ganze, abgetötete Erreger, am wenigsten reagiert er auf hochgereinigte Spaltprodukte eines Erregers. Die Reaktionen treten relativ frühzeitig nach der Impfung auf und zwar in einem Zeitraum von sechs bis 48 Stunden. Besonders häufig treten Impfreaktionen nach Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten (öfters mit Fieber) und FSME auf.

In sehr seltenen Fällen kann es etwa 14 Tage nach solchen Impfungen zu so genannten Immunkomplexerkrankungen kommen (Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Gelenkschmerzen u.a.); dies geschieht in erster Linie bei Patienten, die zu oft gegen bestimmte Erkrankungen immunisiert wurden (typisches Beispiel: Tetanusimpfung bei jeder Verletzung, weil die Impfkarten immer wieder verloren wurden) und bei denen schon die Impfungen zuvor schlechter (mit deutlichen Zeichen einer Lokalreaktion) vertragen wurden.

 

Bekannte AEFI der in Österreich gebräuchlichen und zugelassenen Impfstoffe

Eine möglichst detaillierte Aufstellung der AEFI zu den einzelnen zugelassenen Impfstoffen befindet sich unter (http://goo.gl/EUMpV7). Diese Tabelle ist vollständig und nach Impfantigenen gegliedert im Internet abrufbar.

Darin sind

 

Gefürchtete Langzeitnebenwirkungen[4]

 

Einer der häufigsten Befürchtungen von Eltern ist der Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen Impfungen und Autismus, und der Entstehung von Allergien und Autoimmunitäten nach Impfungen. Große, gut designte epidemiologische Studien und systematische Reviews haben keine ausreichenden Beweise gefunden, um eine Assoziation zwischen thiomersalhältigen Impfungen oder Lebendimpfstoffen wie Masern-Mumps-Röteln und Autismus oder auch anderen Entwicklungsstörungen andererseits zu belegen.

Zu beachten ist, dass Thiomersal heute nicht mehr verwendet wird.

Eine Studie von Wakefield, die 1998 publiziert und 2010 vom „Lancet“ zurückgezogen wurde, vermutete anhand einer Fallserie von nur zwölf Kindern ohne Kontrollgruppe einen Zusammenhang zwischen MMR-Impfung und Autismus. Die darauf folgende Diskussion führte zu großer Verunsicherung und zum Rückgang der MMR-Durchimpfungsrate in einigen Ländern, z.B. in Großbritannien von 92% (1995–96) auf 80% (2004). Im weiteren Verlauf konnte eine ganze Reihe akribisch genauer und groß angelegter Studien keinen Zusammenhang zwischen Autismus und MMR-Impfung finden. Obwohl mittlerweile gezeigt wurde, dass die besagte Studie eine vorsätzliche Fälschung war, wird der damals vermutete Zusammenhang immer noch zitiert.

 

Hinsichtlich Multipler Sklerose (MS) gibt es zwei gut designte, groß angelegte und wissenschaftlich akribisch durchgeführte Studien, die einen Link zwischen Hepatitis-B(HBV)-Impfung und MS bzw. einer Reihe verschiedener Impfungen und MS ausschließen. Systematische Reviews bestätigen diese Resultate. Nur in einer Studie wurde ein Zusammenhang zwischen HBV-Vakzinierung und MS postuliert. Diese Studie zeigte aber eine Reihe von methodologischen Problemen und Ungenauigkeiten. Dementsprechend konnte dieses Ergebnis auch nicht in einer großen Studie mit entsprechend großer Datenbank bestätigt werden. Immunologische Studien, die T-Zellantworten von gesunden und MS-Patienten nach HBV-Impfung untersuchten, konnten weder veränderte Lymphozytenantworten noch bestimmte HLA-Assoziationen findet. Sicherlich werden weitere immunologische Untersuchungen über den Einfluss von Infektionen auf den Verlauf einer MS und dabei gebildete kreuzreagierende Antikörper gegen neuronales Gewebe mehr Aufschluss über die pathopysiologischen Vorgänge dieser Erkrankung liefern.

Ein Zusammenhang zwischen Impfungen und dem Auftreten des Guillain-Barré-Syndroms (GBS) wurde ebenfalls postuliert, konnte jedoch weder für die Meningokokken-Konjugatimpfung [49] noch für eine Reihe anderer Routineimpfungen bestätigt werden. Lediglich nach der Influenza-H1N1-Impfung kam es zu einem minimalen Anstieg von GBS-Fällen in der Größenordnung von 1–2 zusätzlichen Fällen pro einer Million Geimpfter. Doch auch hier übersteigt das Krankheitsrisiko der Influenza bei weitem das geringe GBS-Risiko.

Zwischen dem plötzlichen Kindstod („Sudden Infant Death Syndrome“ – SIDS) und Impfungen gibt es keinen Zusammenhang, bzw. scheinen Impfungen das SIDS-Risiko sogar zu senken.

Im Zuge der „Hygiene-Hypothese“, die postuliert, dass es durch steigende hygienische Maßnahmen und dadurch geringere Auseinandersetzung des Immunsystems mit mikrobiellen Erregern zu einer Verschiebung der Immunantworten in Richtung Allergien und allergischen Reaktionen kommt, wurden auch Impfungen für einen reduzierten mikrobiellen Druck auf das Immunsystem verantwortlich gemacht, sodass vermehrt Allergien entstehen könnten. Eine jüngst durchgeführte Studie mit mehr als einer halben Million Kindern stellt aber die Hygienehypothese insofern in Frage, als sie aufzeigt, dass gerade eine atopische Immunitätslage mit einer erhöhten Suszeptibilität für bestimmte Infektionen einhergeht und daher ein Schutz durch Impfungen bei atopischen Personen besonders vorteilhaft ist. Zudem konnten zahlreiche Studien zeigen, dass es zu keinen erhöhten allergischen Reaktionen, Asthma, atopischer Dermatitis etc. nach Impfungen gekommen ist.

Die wissenschaftlichen Studien zur Impfstoffsicherheit, die in den letzten Jahren vermehrt durchgeführt wurden, zeigen mit zunehmend robuster Datenlage klar auf, dass die Nutzen-Risiko-Relation von Impfungen sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesamtpopulation eindeutig zugunsten der Impfungen zu bewerten ist[5].

 

Reaktionen auf Impfstoff-Hilfsstoffe und/oder Rückstände aus der Produktion

In Impfstoffen können neben den eigentlichen, für die Immunantwort nötigen so genannten Antigenen auch noch diverse Zusatzstoffe enthalten sein. Diese sind entweder im Herstellungsverfahren nötig oder verbessern die Immunantwort. Diese Hilfsstoffe können sein:

•             Restbestandteile der Züchtungsmedien wie z.B. Hühnereiweiß

•             Restmengen der Hilfsstoffe von der Herstellung (z.B. Antibiotika)

•             Reste vom Inaktivierungsprozess (z.B. Phenol, Formalin)

•             Konservierungsmittel, das Haltbarkeit und Sterilität garantiert (z.B. Merthiolat, ist nicht mehr in zugelassenen Impfstoffen enthalten)

•             Zusatzstoffe zur Verbesserung der Immunantwort (z.B. Aluminiumhydroxid in sogenannten adjuvierten Impfstoffen)

Gegen einige dieser Substanzen kann ein Impfling entweder gleich mit einer Überempfindlichkeitsreaktion (Allergie) reagieren, wenn er schon früher mit dieser Substanz Kontakt hatte und hier sensibilisiert wurde (z.B. Hühnereiweißallergie: Patient bekommt Hautausschläge bereits auf den Verzehr von Hühnereiern; er wird daher möglicherweise auch auf hühnereiweißhaltige Impfstoffe allergisch reagieren). Auch durch die Impfung selbst kann ein Sensibilisierungsvorgang initiiert werden, sodass zwar die erste oder zweite Impfung mit einem Impfstoff tadellos vertragen werden, es bei Wiederholungsimpfungen aber zum Auftreten von allergischen Reaktionen kommt.

Adjuvantien wie das Aluminiumhydroxid, das seit 1925 bekannt ist, selbst machen keine Allergien. Werden derartige Stoffe allerdings nicht in den Muskel verabreicht, sondern nur unter die Haut, können sie bei zu oberflächlich durchgeführten Impfungen teilweise unangenehme Reaktionen an der Impfstelle verursachen (Granulom („Knötchen unter der Haut“), Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit).

 

In letzter Zeit wurden Bedenken hinsichtlich der generellen Aluminiumaufnahme laut. In Zusammenhang mit Impfstoffen kann hier jedoch Entwarnung gegeben werden:

Auch der Österreichische Impfplan beschreibt, dass laut Europäischen Arzneibuch der Aluminiumgehalt maximal 1,25 mg pro Dosis Impfstoff betragen dürfe. Aufgrund der Verunsicherung hinsichtlich aluminiumhältiger Arzneimittel bestätigen unterschiedliche Organisationen und Behörden die Sicherheit von Aluminium in Impfstoffen, z.B. die WHO[6] , die AGES[7] und das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) in Deutschland[8].  

Weil Impfungen bezogen auf die gesamte Lebensspanne eines Menschen nur selten verabreicht werden und auch nicht jeder Impfstoff ein Adjuvans beinhaltet, ist das Risiko durch Aluminiumverbindungen in Impfstoffen als vernachlässigbar anzusehen. Es gibt auch von Seiten der Pharmakovigilanz (Arzneimittelüberwachung) derzeit keinen Grund, Aluminiumverbindungen aus diesen Arzneimitteln zu entfernen[9].

 

Squalen-hältige Adjuvanzien wie MF59™ oder AS03™ erhöhen die Antigenaufnahme und aktivieren lokale Immunzellen. Ein Zusammenhang zwischen Squalen und dem sogenannten Golfkriegssyndrom wurden in entsprechenden Studien nicht bestätigt. Einen tatsächlichen Zusammenhang gibt es aber offenbar zwischen der Verabreichung der ASO3-adjuvantierten H1N1-Impfung (Pandemrix®) und dem Auftreten von Narkolepsien (neurologische Erkrankung mit extremen Schlafbedurfnis). Daten dazu existieren vor allem aus Finnland, Schweden und England. Die Assoziation war trotz der Möglichkeit von Fehlerquellen (die Zahl der Narkolepsiemeldungen stieg nach dem ersten Medienbericht in Finnland stark an, man spricht von einem „Awareness-Bias“) so stark, dass sie nicht durch zufällige Schwankungen erklärt werden konnte. Die Ursache der Narkolepsie ist unbekannt[10]. Hier scheint aber eine genetische Neigung durch die Impfung in Kombination mit dem Adjuvans (Squalen, Vitamin E, Polysorbat 80) getriggert zu werden.

 

 

 

Handhabung von Impfstoffen

Es gilt der Grundsatz, dass praktisch alle Impfstoffe temperaturempfindlich sind. Werden sie nicht ordnungsgemäß gelagert, so resultiert ein Wirkungsverlust, der bis zur völligen Unwirksamkeit gehen kann. Besonders empfindlich sind hier alle Lebendimpfstoffe wie z.B. Masern/Mumps/Röteln oder Gelbfieber, weniger empfindlich sind Totimpfstoffe wie Tetanus, Diphtherie oder Hepatitis A. Werden Impfstoffe tiefgefroren, so sind sie nach dem Auftauen möglicherweise sogar gefährlich, da die Inhaltsstoffe teilweise ausfallen und dadurch Impfreaktionen auftreten können. Das Gefrieren von Impfstoff  kann besonders zum Problem werden und wird oft nicht bedacht, wenn Impfstoffe zum Zwecke der Kühlung mit Kühlakkus transportiert werden, welche im Tiefkühlschrank gelegen sind.

Wenn es zu Temperaturabweichungen während der Impfstofflagerung kommt, so können Informationen über die Konsequenz der Abweichung in der Regel beim Impfstoff-Hersteller eingeholt werden. Hier ist es natürlich hilfreich, wenn man genau weiß, wie lange der Impfstoff welche Temperatur hatte.

Allgemein empfiehlt es sich darum bei der Lagerung von Impfstoffen, mindestens ein Thermometer mit min- und max-Anzeige im Kühlschrank neben den Impfstoffen zu platzieren und dies vor jeder Impfstoffentnahme zu überprüfen. Mittlerweile gibt es auch elektronische Thermometer, welche im Kühlschrank eine kontinuierliche Temperaturerfassung durchführen. Diese Geräte können mittels Computer ausgelesen werden und im Falle von Temperaturabweichungen kann man so genau feststellen, wann und wie lange welche Temperaturen bestanden haben.

 

 

Praktisches zum Thema Impfen – Vermeidbare Fehler

Die nachfolgende Tabelle (Zahlen aus den USA) stellt geschätzte Zahl der Todesfälle im 20. Jahrhundert vor Einführung der Impfung den Todesfällen im Jahr 2002 gegenüber, ergänzt um die Konsequenzen der Erkrankung und bekannte Impfnebenwirkungen (Tabelle adaptiert aus „Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen“). Es ist absolut eindeutig und belegt, dass Impfungen die volksgesundheitliche Situation in den letzten Jahrzehnten entscheidend verbessert haben.

Tabelle: Geschätzte Zahl der Todesfälle im 20 Jahrhundert vor Einführung der Impfung, Todesfälle im Jahr 2002, Konsequenzen der Erkrankung und bekannte Impfnebenwirkungen für ausgesuchte Erkrankungen

Erreger

Geschätzte Zahl der Todesfälle im 20. Jahrhundert vor Einführung der Impfung

Todesfälle im Jahr 2002

Konsequenzen der Erkrankung

Bekannte Impfnebenwirkungen

Haemophilus influenzae

2 Mio

22

Tod: 2–3%

Meningitis, Pneumonie, Epiglottitis, Sepsis

Lokalreaktionen;

Selten Fieber, Kopfschmerz; GBS1

Masern

5,03 Mio

36

Enzephalitis: 1/1.000 (Letalität 25%);

Pneumonie: 6%;

SSPE2: 1/~10.000

Fieber: 5–15%

Impfmasern (zumeist milde Verläufe; Enzephalitis ≤ 1/1 Million)

Pertussis

1,47 Mio

6632

Tod: 2/1.000

Pneumonie: 10%,

Krämpfe: 1–2%

Lokalreaktionen, Fieber.

Nur bei Ganzzellvakzine3 Enzephalopathie: 1–10/1 Million

Mumps

1,52 Mio

236

Taubheit: 120.000

Enzephalitis: 1/2.000

Orchitis: 20–50% (postpubertär)

Selten Fieber, Exanthem

1 Guillain-Barré-Syndrom; 2 Subakute Sklerosierende Panenzephalitis; 3 Ganzzellvakzine in Österreich seit 1999 nicht mehr in Verwendung

 

 

 

Kontraindikationen für Impfungen: ja oder nein?

 

Zuletzt noch die Antwort auf einige der wichtigsten Fragen im Zusammenhang mit Impfungen: Was gilt als echter Hinderungsgrund für die momentane Durchführung einer Impfung und was nicht:

Die folgenden Umstände werden oft irrtümlich als Kontraindikationen angesehen; lt. WHO besteht keine Kontraindikation bei folgenden Punkten:[11]

•             Leichte Erkrankung mit subfebrilen Temperaturen (bis 38°C), leichtem Durchfall bei einem sonst gesunden Kind und Hauterkrankungen (z.B.: Ekzem)

o             Ausnahme: Rotaviren-Impfung bei Durchfall und/oder Erbrechen

•             Chronische Erkrankungen von Herz, Leber, Lunge, Nieren; stabile neurologische Erkrankungen

•             Antimikrobielle Therapie (Antibiotika) oder Verabreichung niedriger Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendete steroidhaltige Präparate (unbehandelte Injektionsstelle wählen)

o             Ausnahme: Bakterielle Lebendimpfstoffe,

•             Rekonvaleszenzphase nach einer Erkrankung

•             Frühgeburtlichkeit: Frühgeborene sollen unabhängig von ihrem Geburtsgewicht entsprechend dem empfohlenen Impfalter geimpft werden. Bei extremer Frühgeburtlichkeit wird empfohlen, die betreuende Neonatologieabteilung zu kontaktieren

•             Schwangerschaft der Mutter oder anderer Haushaltsangehöriger sowie die Stillzeit der Mutter sind kein Hindernis, das Kind zu impfen

•             Ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten

•             Allergien, Asthma oder andere atopische Erkrankungen oder Allergien in der Verwandtschaft. Ausnahme: Allergien gegen Inhaltsstoffe oder Produktionsrückstände in Impfstoffen

•             Penizillinallergie; kein Impfstoffhersteller verwendet Penizillin in der Produktion oder als Konservierungsstoff

•             Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings

•             Plötzlicher Kindestod (SIDS) in der Familienanamnese

•             Neugeborenengelbsucht

Außerdem Immunmangelerkrankungen, sofern der Patient mit diesen Krankheiten ein normales Leben führen kann und nicht wesentlich gesteigert infektanfällig ist. Diese sind nicht als Kontraindikationen zu werten

 

Welche Kontraindikationen sind hingegen sehr wohl als solche zu werten und stellen einen Hinderungsgrund für Impfungen (entweder dauerhaft oder vorübergehend) dar?

Zunächst sind in jedem strittigen Fall einfach aus forensischen Gründen die Angaben in der Fachinformation zu beachten, wenngleich sich der Autor das Recht herausnimmt, anzumerken, dass viele dieser Angaben einfach unsinnig sind und in praxi irrelevant. Es entstehen diese teilweise kuriosen Anweisungen aus der Tatsache, dass die Fachinformation aus den Daten der klinischen Studien mit diesem Präparat resultiert und daher Fakten, die nicht explizit untersucht wurden, auch nicht Eingang in die Fachinformation finden dürfen. Aus allgemeinmedizinischer Sicht gilt: Liegt ein noch nicht genau abgeklärtes systemisches Krankheitsbild vor, ist zunächst eine finale Diagnose anzustreben, bevor geimpft wird. Steht die Diagnose dann unumstößlich, so gelten die folgenden Kategorien als prinzipielle Kontraindikationen, die aber in den meisten Fällen nur als aufschiebend zu werten sind (d.h. bei Besserung ist dann eine Impfung möglich):

•             Instabile systemisch-entzündliche und v.a. chronisch-entzündliche neurologische Erkrankungen, umso mehr, wenn gerade ein Krankheitsschub abläuft. Beispiele: Multiple Sklerose im Schub (aber nicht im symptomfreien Intervall!), akuter Schub einer PCP, akute Pancreatitis u.a.

•             Schwere Störungen des blutbildenden Systems (z.B. laufende Chemotherapie, Leukämie [in der akuten Phase, aber nicht in der Remission]). Hier sind Impfungen immer problematisch: Bei Lebendimpfungen ist mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate zu rechnen, u.U. mit schwerwiegenden oder bedrohlichen Reaktionen. Bei Totimpfstoffen wird zwar keine erhöhte Reaktogenität zu erwarten sein, aber ein Impferfolg ist sehr fraglich. Erst bei eindeutiger Besserung des Blutbildes ist daher zu Impfungen zu raten, das Ansprechen auf die Impfung sollte jedoch serologisch – sofern möglich– überprüft werden (siehe dort).

•             Immunologische Grundkrankheiten stellen a priori bis zur Abklärung immer eine Kontraindikation dar. Allerdings: In den meisten Fällen ist nach Sicherung und Bewertung der Diagnose eine Impfung dann möglich. Typisch ist hier die Impfempfehlung der WHO für HIV-positive Menschen, die die meisten Impfungen in Abhängigkeit vom Immunstatus durchaus anrät, allerdings mit dem Hinweis, dass eine serologische Impferfolgskontrolle sinnvoll ist.

•             Immunsupprimierende Therapie, v.a. bei höherer Dosierung am Beginn der Behandlung oder im Intervall bei Symptomverschlechterung der Grundkrankheit. Hier ist weniger eine Schädigung des Patienten zu erwarten (ausgenommen Lebendimpfungen) als vielmehr ein fehlender Impferfolg, der aber gerade bei dieser Patientengruppe essentiell wäre. Auch hier gilt als Faustregel, dass geimpft werden kann, wenn der Patient nicht gesteigert infektanfällig ist. Generell ist aber festzuhalten, dass solche Patienten besondere Aufmerksamkeit beim Impfen brauchen, da wenig Erfahrung besteht. Es gibt eine detaillierte Zusammenfassung über das Vorgehen bei Impfungen von Personen mit Immundefekten abrufbar auf der Homepage des Robert-Koch-Instituts (Epidemiologisches Bulletin, 10. November 2005/ Sonderdruck; abrufbar unter:  http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2005/Sonderausgaben/Sonderdruck_STlKO-Hinweise_Nov-2005.pdf?__blob=publicationFile).

 

 

 

Verhalten bei Impfreaktionen

Allgemeine Empfehlungen für Patienten

Lokale Reaktionen nach Impfungen sind zumeist nicht weiter behandlungsbedürftig. Leichte Rötungen oder Schwellungen sowie Druckschmerzhaftigkeit dauern nach Impfungen selten länger als 48 Stunden. Nur wenn entweder die Lokalreaktion sehr unangenehm wird oder sich zusätzlich Allgemeinsymptome, vor allem Fieber, hinzugesellen, sollte man den Arzt, der geimpft hat, kontaktieren.

Die Behandlung von Lokalreaktionen ist recht einfach: Aufbringen von entzündungshemmenden Gels (z.B. Voltaren Emulgel®) lindert die Beschwerden und beschleunigt das Abklingen der Reaktion. Zusätzlich kann man z B. Aspirin® nehmen, auch dies ist sehr gut entzündungshemmend.

Beginnt sich eine Schwellung an der Impfstelle auszudehnen, zusätzlich die Einstichstelle sichtbar zu werden (wie ein „Wimmerl“) und tritt damit im Kontext Fieber auf, so sollte man unverzüglich Kontakt mit dem Arzt aufnehmen – so kann eine Infektion an der Injektions- stelle beginnen.

Leichte fieberhafte Reaktionen ohne großartige zusätzliche Beschwerden können nach Impfungen, wie erwähnt, auftreten. Solche fieberhafte Reaktionen dauern meist unter 24 Stunden. Solange das Fieber 38° C nicht überschreitet und nicht länger als 48 Stunden dauert, ist kein Grund zur Besorgnis gegeben. Bei höherem Fieber und längerer Dauer ist der Arzt aufzusuchen.

Wenn Sie den Arzt, der Sie geimpft hat, nicht erreichen können, so wenden Sie sich an eine Vertretung, aber vergessen Sie nicht, dass von Ihrer genauen Information (wogegen geimpft? wann? frühere Episoden von Impfreaktionen? etc.) die Einschätzung der Situation abhängt. Also: Impfkarte mitbringen, Allergiepass mitbringen usw.

Etwas ist jedoch für die Beurteilung von Impfreaktionen eine entscheidende Grundlage: die Impfdokumentation. Achten Sie als Patient darauf, dass die Eintragungen in Ihren Impfdokumenten vollständig, klar leserlich und zweifelsfrei sind. Es ist ein österreichisches Gesetz, dass der Arzt Impfungen mit Chargennummern in Form sogenannter „Pickerl“ dokumentieren muss – entweder im Impfpass oder auf seiner Kartei, im Idealfall an beiden Stellen. Heute haben die meisten Ärzte bereits elektronische Impfkarteien. So wird es einfacher, falls im Einzelfall die Impfkarte doch verloren geht und es wird besser nachvollziehbar, welche Impfungen der Impfling bekommen hat.

Bei deutlichen Allgemeinbeschwerden ist jedenfalls eine Kontaktaufnahme mit dem Arzt nötig. Eile ist dann geboten, wenn sich allergische Beschwerden etablieren: plötzlich auftretende Schwellungen im Augenlidbereich, juckende Hautausschläge am Körper oder asthmaähnliche Atembeschwerden. Hier handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall und der Notruf sollte umgehend getätigt werden. Man muss hier jedoch erwähnen, dass anaphylaktische allergische Reaktionen aufgrund von Impfungen jedoch extrem selten auftreten (Wahrscheinlichkeit: ca. 1:650.000).

Allergische Reaktionen bei Impfungen (für Mediziner)[13]

 

Allergische Reaktionen nach Impfungen mit gesichertem Kausalzusammenhang treten im Allgemeinen selten auf, lebensbedrohliche Anaphylaxien stellen eher Raritäten dar.

Grundsätzlich umfassen allergische Reaktionen ein weites Feld, so können diese in unterschiedlichen Formen, von Juckreiz über Urtikaria, Bronchospasmus bis hin zum anaphylaktischen Schock, um nur einige zu nennen, in Erscheinung treten. Symptome, die unmittelbar nach einer Impfung einsetzen und auf eine Anaphylaxie hinweisen, haben grundsätzlich zur Folge, dass dieser Impfstoff eine zukünftige Kontraindikation für den Impfling darstellt

 

Evidenzbasierte Empfehlungen sind hier in gekürzter Fassung für den Anaphylaxie-Notfall angeführt und vollinhaltlich unter http://www.uptodate.com „Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment“ bzw. auch unter http://www.immunize.org/catg.d/p3082a.pdf und http://www.immunize.org/catg.d/p3082.pdf abrufbar.

 

Diagnostik

Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Es gibt 3 diagnostische Kriterien, jede zeigt ein etwas unterschiedliches klinisches Bild. Von einer Anaphylaxie kann ausgegangen werden, wenn EINES dieser Kriterien zutrifft:

 

Kriterium 1

Akutes Geschehen (innerhalb von Minuten bis einigen Stunden) mit Beteiligung von Haut und/oder Schleimhaut (z.B.: Urtikaria, Pruritus, Flush, geschwollene Lippe-Zunge-Uvula)

und zumindest eines folgender Symptome:

Hinweis: Hauterscheinungen treten in bis zu 90% von anaphylaktischen Reaktionen auf.

 

Kriterium 2

Rasches Auftreten (innerhalb von Minuten bis einigen Stunden) nach Verabreichung eines für den Patienten wahrscheinlichen Allergens von zwei oder mehr folgender Punkte:

 

Hinweis: Hauterscheinungen fehlen oder werden nicht erkannt in bis zu 20% anaphylaktischer Episoden.

 

Kriterium 3

Reduzierter Blutdruck innerhalb von Minuten bis einigen Stunden nach Verabreichung eines für den Patienten bekannten Allergens

Hinweis: Kriterium 3 ist gedacht, anaphylaktische Episoden bei Patienten zu erkennen, die einer Substanz ausgesetzt waren, gegen die sie bekanntermaßen allergisch sind und bei denen nur ein Organsystem involviert ist (z.B.: Hypotension nach Insektenstich).

Notfall-Maßnahmen

Die allgemein gültigen Regeln der Reanimation sind zu beachten.

Notfall-Therapie der Anaphylaxie: rasche Diagnose und sofortiges Handeln!

1)     Sofort die Rettung verständigen lassen

2)     Epinephrin intramuskulär (Details s.u.)

3)     Patient in Rückenlage bringen, untere Extremität hochlagern (im Fall von Dyspnoe oder Erbrechen auch halbliegend mit erhöht gelagerten Beinen)

4)     Sauerstoff, 8-10 Liter über Gesichtsmaske, bis zu 100%; bei Atemwegsobstruktion (Angioödem) sofortige Intubation (Notfalls-Koniotomie wenn nötig)

5)     Zwei großlumige intravenöse Zugänge

6)     I.v. Volumengabe, bevorzugt mit 0.9%iger Kochsalzlösung. Wenn trotz Epinephringabe eine Hypotension bestehen bleibt, besteht Verdacht auf massiven Volumenmangel.

7)     Kontinuierliche Kontrolle kardiorespiratorischer Parameter (einschließlich Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung, O2-Sättigung)

 

Epinephrin: Mittel der Wahl. Im Fall der Anaphylaxie gibt es keine Kontraindikation!

Entscheidend: der rechtzeitige Einsatz - CAVE Dosierung/Verdünnung!

i.m. (anterolateral am Oberschenkel) bevorzugt, da rascher wirksam als s.c.; i.v. nur als 2. Option (s.u.)

Intramuskulär: 1mg/mL = 1:1.000 = 0,1% (z.B.: Suprarenin Amp.; nur für i.m. unverdünnt anwenden!)

 

Alternativ mittels Autoinjektor:

Applikation: i.m. in M. vastus lat. (mittig anterolateraler Oberschenkel)

Kann bei Bedarf in 5–15 minütigen Abständen wiederholt werden (insgesamt maximal 3 Injektionen)

 

Intravenös nur, wenn aufgrund von Mangeldurchblutung trotz Epinephrin i.m. und Volumensubstitution ein Schockzustand droht.

Intravenös: 0,1mg/mL = 1:10.000 als Infusion langsam und unter Überwachung

Glucagon, i.v. über 5 Minuten: für Patienten unter Betablocker-Therapie, da diese therapieresistent auf Epinephrin sein können: Erw.: 1–5mg i.v.; Kinder: 20-30 mcg/kg (max. 1mg).

Unterstützend können H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin (z.B.: Dibondrin®), Bronchodilatoren (z.B.: Sultanol®), Glucokortikoide wie Methylprednisolon (z.B.: Metasol®) und andere Vasopressoren eingesetzt werden. Antihistaminika sind für die Behandlung von Juckreiz und Urtikaria, keinesfalls aber als primäre bzw. einzige Therapie für die Anaphylaxiebehandlung geeignet.

Wichtig: auch Glucokortikoide dürfen erst nach Epinephrin angewendet werden; sie beseitigen nicht rasch genug die initialen Symptome der Anaphylaxie, da ihr Wirkeintritt länger dauert. Unterstützend können Glucokortikoide jedoch eingesetzt werden, um protrahierten bzw. biphasischen Verlaufsformen vorzubeugen.

 

Impfung bei Patienten mit nachgewiesener Allergie gegen Impfstoffbestandteile (nur für Profis)

Sollte man vor der Situation stehen, einen Patienten mit nachgewiesener Allergie gegen einen im Vakzin enthaltenen Inhaltsstoff impfen zu müssen, so muss man besonders behutsam vorgehen und bestens für einen Notfall gewappnet sein.

Dem möglicherweise allergiegefährdeten Patienten wird etwa zwei Stunden vor der geplanten Impfung ein so genanntes Antihistaminikum verabreicht. Diese Substanzen unterdrücken recht zuverlässig allergische Reaktionen oder vermindern zumindest die Auswirkung entscheidend, ohne den Impferfolg an sich in Frage zu stellen.

Nach der Impfung sollten diese Impflinge, bei denen auch nur der leiseste Verdacht auf eine Unverträglichkeit anamnestisch erhebbar ist, unbedingt etwa eine Stunde im Wartezimmer Platz nehmen und zwar so, dass die Sprechstundenhilfe jederzeit „ein Auge auf sie hat“. Der Notfallkoffer muss hier unbedingt, wie bei allen Impfungen, griffbereit stehen!!

 

Impfungen bei Kinderwunsch

Dieses Kapitel mag auf den ersten Blick überraschen, ist aber deshalb besonders wichtig, weil viele Impfungen in der Schwangerschaft zwar theoretisch verabreicht werden können, es hier jedoch optimal ist, „vorzusorgen“ („Prepare for pregnancy!“). Außerdem sollten Lebendimpfungen in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden.

So sollten Frauen mit Kinderwunsch den Impfstatus hinsichtlich der folgenden Erkrankungen überprüfen:

 



[1] Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen, Erläuterungen und Definitionen in Ergänzung zum Österreichischen Impfplan, Dezember 2013. Bundesministerium für Gesundheit und Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Meduni Wien. Verfügbar unter: http://bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Gesundheitsfoerderung_Praevention/Impfen/Reaktionen_und_Nebenwirkungen_nach_Impfungen

[2] Reaktionen und Nebenwirkungen BMG siehe oben

[3] International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH): 1994. Clinical safety data management: definitions and standards for expedited reporting; 

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH): 1994. Post-approval safety data management: definitions and standards for expedited reporting.

[4] Gesamtes Kapitel entnommen aus Reaktionen und Nebenwirkungen BMG siehe oben

 

[5] Entnommen aus „Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen“

[6] http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/adjuvants/Jun_2012/en/

[7] http://www.ages.at/ages/ernaehrungssicherheit/rueckstaende-kontaminanten/metalle/aluminium/aluminium-in- arzneimitteln/aluminium-und-arzneimittel/

[8] http://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/bundesgesundheitsblatt/2009/2009-sicherheit-impfstoffe.pdf?__blob=publicationFile&v=1

[9] Impfplan 2015

[10] Entnommen aus „Reaktionen und Nebenwirkungen nach Impfungen“

[11] Impfplan 2015

[12] Impfplan 2015

[13] Kapitel entnommen aus Impfplan 2015