Gelbfieber

Erreger

Gelbfieber-Virus (Flavi-Virus)

Infektionsquelle

Infizierte Affenpopulationen, in denen das Virus ständig zirkuliert; in Südamerika sind auch Beuteltiere und Nager das Erregerreservoir (Dschungel-Gelbfieber); in seltenen Fällen (urbanes Gelbfieber) dient der Mensch als Erregerreservoir.

Übertragung

Stechmücken der Gattung Aedes

Inkubationszeit

3 bis 6 Tage

Krankheitsbild

Die Mehrzahl der Gelbfieberfälle in den klassischen Verbreitungsgebieten verlaufen bei der Lokalbevölkerung wenig eindrucksvoll oder mild.

Bei Personen, die nicht geimpft sind und noch nie mit dem Virus Kontakt  hatten, sind schwere Krankheitsverläufe die Regel.

Milde Verlaufsform

Nach der Inkubationszeit kommt es zum Auftreten von hohem Fieber (39° bis 40°C), Kopfschmerzen,  Muskelschmerzen,  Übelkeit,  Erbrechen und Nasenbluten. Nach mehreren Tagen beginnt die Genesung.

Klassische Verlaufsform

Nach der Inkubationszeit kommt es zu einem plötzlichen Beginn mit hohem Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der Puls ist niedrig und Zeichen einer Blutungsneigung (z. B. Nasenbluten) treten auf (Infektionsstadium).

Fieberabfall, Verbesserung des Allgemeinzustandes und großes Schlafbedürfnis sind Zeichen einer Remission, die auch in eine Genesung übergehen kann.

Erneuter   Fieberanstieg   mit   neuerlicher   Verschlechterung des Zustandsbildes sind Ausdruck einer ungünstigen Verlaufsform (Intoxikationsstadium). Es kommt zum Auftreten von Gelbsucht, Nierenfunktionsstörungen mit Abnahme der Harnmenge, Blutungsneigung (Bluterbrechen, blutige Stühle, Haut- und Schleimhautblutungen) und von Störungen des Zentralnervensystems. Der Tod tritt nach sieben bis zehn Tagen durch Nieren- und Leberversagen mit Delirium und schweren Blutungen ein.

Eine durchgemachte Gelbfiebererkrankung hinterlässt eine lebenslange Immunität.

Diagnose

Die Verdachtsdiagnose wird klinisch anhand der Symptomatik und der Laborbefunde gestellt. Zur Diagnosesicherung werden serologische Untersuchungen und eventuell der Virusnachweis (Speziallabors) angewendet.

Behandlung

Da es sich bei der Gelbfiebererkrankung um eine Viruserkrankung handelt, ist eine spezifische Therapie nicht möglich. Die Behandlung besteht aus unterstützenden – wenn möglich – intensivmedizinischen Maßnahmen. Die beste „Therapie" ist die vorbeugende Gelbfieberimpfung, um die Erkrankung überhaupt zu verhindern!

Epidemiologie und Bedeutung

Gelbfieber ist in weiten Teilen von Afrika und im zentralen Südamerika heimisch. Es tritt in Afrika südlich der Sahara zwischen 15° nördlicher Breite und ca. 10° südlicher Breite und in Südamerika in allen Ländern zwischen 15°N und 40°S auf.

Verbreitungskarten (WHO)

Gelbfiebergebiete in Afrika

Gelbfiebergebiete in Afrika und Impfempfehlung (Stand 2010)

Gelbfiebergebiete in Südamerika

Gelbfiebergebiete in Südamerika und Impfempfehlung (Stand 2010)

Das Virus zirkuliert in Affenpopulationen im tropischen Dschungel, kann jedoch durch Stechmücken auf empfängliche Individuen in den Dschungelrandgebieten übertragen werden. Im Stadium der Virämie, d. h. im Zeitraum der Virusverbreitung im menschlichen Organismus, kann das Virus von Stechmücken aufgenommen und somit weiter übertragen werden. Das bedeutet, dass eine Erkrankung, die ursprünglich auf das Hinterland beschränkt war, durchaus in städtische Gebiete verschleppt werden kann.

Im gesamten asiatischen Raum ist das Gelbfieber-Virus nicht etabliert. Da jedoch die für die Übertragung erforderlichen Stechmücken sehr wohl in Asien vorkommen, sind die Impfbestimmungen für die Einreise aus einem Gelbfiebergebiet in ein asiatisches Land sehr streng. Diese Maßnahmen dienen dazu, die Einschleppung der Erkrankung zu verhindern.

Sowohl im tropischen Afrika als auch in Südamerika waren in den letzten Jahren immer wieder Gelbfieberausbrüche zu verzeichnen. Diese Ausbrüche treten dann auf, wenn das Virus auf ein nicht-geimpftes oder nicht-immunes Kollektiv trifft. Das Auftreten solcher Ausbrüche ist niemals vorhersehbar.

Im Jahr 1996 wurden zwei Gelbfiebertodesfälle bei (ungeimpften!) Touristen verzeichnet! 1999 wurde ein tödlicher Gelbfieberfall in Deutschland registriert. Auch in den Jahren 2000 und 2001 sind (tödlich verlaufene) Infektionsfälle im touristischen Reiseverkehr vorgekommen.

Diese Tatsache sollte doch die große Bedeutung einer richtigen Vorbeugung unterstreichen, zumal ein ausgezeichnet verträglicher und zuverlässig schützender Impfstoff zur Verfügung steht.

Impfstoff

Auf Hühnerembryonen gezüchteter 17-D-Lebendvirusimpfstoff, der eine ausgezeichnete Immunantwort auslöst, jedoch keine krankmachenden Eigenschaften besitzt.

Produkte

Impfstoff Produktname und Hersteller
Kinderimpfstoffe = Erwachsenenimpfstoffe
Gelbfieber (Lebendvirus) Stamaril (SPMSD)

Impfung

Einmalige subkutane Injektion.

Schutzrate

Ab dem 10. Tag nach der Impfung etwa 90%, nach 1 Monat fast 100%

Schutzdauer

Im Rahmen einer Reevaluierung der Gelbfieberimpfung durch SAGE[1] („strategic Group of Experts“) der WHO wurde Einigung darüber erzielt, dass der Schutz nach Gelbfieberimpfung bei gesunden und immunkompetenten Personen lebenslang sein dürfte. Die WHO hat daher diese Empfehlung als mit 1.6.2016 bindend für die Vorschriften im internationalen Reiseverkehr erlassen, räumt aber ein, dass die formale Umsetzung vermutlich noch länger dauern wird. Ab 2016 wird daher bei Reisen in Gebiete, die die Gelbfieberimpfung verlangen, abzuklären sein, ob die Gesundheitsbehörden der Zielregion die WHO Empfehlung akzeptieren.



[1] http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/april/1_Background_Paper_Yellow_Fever_Vaccines.pdf

 

Nebenwirkungen

In seltenen Fällen leichte Temperaturerhöhung nach fünf bis zehn Tagen. Seit einigen Jahren werden im Zusammenhang mit der Gelbfieberimpfung in sehr seltenen Fällen schwere Nebenwirkungen gemeldet. Diese sind vermutlich kausal auf die Impfung zurückzuführen. Insgesamt sind etwa vierzig  Fälle in einem Zeitraum von mehreren Jahrzehnten bekannt geworden, bei vierhundert Millionen durchgeführter Impfungen! Die überwiegende Zahl dieser Fälle endete tödlich, die Patienten verstarben unter dem Bild einer akuten, im Verlauf einer Gelbfiebererkrankung nachempfundenen Infektionskrankheit. Es ist unklar, warum diese Nebenwirkung auftritt, Vermutungen gehen in Richtung eines T-Zell Defekts entweder im Rahmen einer Thymuserkrankung oder schlicht durch altersbedingte Minderfunktion des Immunsystems. Das Risiko einer schweren, u.U. tödlichen Nebenwirkung (Yellow Fever Acute Viscerotropic Disease) liegt bei Personen unter fünfzig Jahren praktisch bei null, in der Altersgruppe 50–59 bei 0,3/100.000, bei 60–69 bei 1,1/100.000 und bei 70–79 bei 3,2/100.000 (Khromava, Vaccine 2005), die Daten entstammen dem VAERS der USA. Ähnlich genaue Erhebungen für Europa gibt es nicht. Ein zweiter Wert ist auch von Interesse: Im ame- rikanischen Meldesystem gibt es den Begriff des SAEFI (Serious Adverse Event Following Immunization). Dieser Wert liegt bei Gelbfieberimpfungen bei unter Vierzigjährigen bei etwa 0,5/100.000 und steigt ab dann leicht an, erreicht bei 60–69-jährigen einen Wert von 4,2/100.000 und bei über Siebzigjährigen einen Wert von 7,5/100.000. Auch das ist sehr niedrig. Im Vergleich: Nach Hepatitis A-Impfung, einer bekannt exzellent verträglichen Totimpfung, liegt der SAEFI- Wert bei 60–69-jährigen bei 2,8/100.000, also nur unwesentlich niedriger als nach Gelbfieberimpfung. All diesen Erhebungen wird angelastet, dass sie infolge eines passiven Meldesystems vermutlich nicht alle Fälle erfassen.

Ausdrücklich sei angemerkt, dass diese Nebenwirkungen nur bei Gelbfiebererstimpfung auftreten, niemals bei Wiederimpfung.

Demgegenüber steht das Risiko einer Gelbfiebererkrankung im Tourismus. Die hier angewendeten Schätzungen sprechen von einem Risiko von 23,8/100.000 pro Woche Aufenthalt in einer Zone, die von der WHO als Gelbfieber-endemisch ausgewiesen wurde und steigt auf 357/100.000 pro Woche Aufenthalt in einer Zone, die gerade epidemisches Auftreten von Gelbfieber meldet.

Unter Berücksichtigung dieser Fakten wurde daher die Gelbfieberimpfempfehlung durch die WHO geändert:

l  Auf Grund der derzeit zur Verfügung stehenden Daten ist bei der Impfung von Personen über 60 Jahren Vorsicht angebracht, soferne es sich um Erstimpfungen handelt.

l  In jedem Fall soll für diese Personengruppe eine Nutzen-Risiko Abwägung durchgeführt werden, die folgende Kriterien beurteilt:

Zu erwartendes persönliches YF-Risiko (bereiste Region, Jahreszeit, Expositionsdauer, Reiseaktivitäten, lokale YF-Transmissionsdaten)

Soll abgewogen werden gegen

Das Risiko eines SAEFI, insbesonders unter Bedachtnahme auf persönliche zusätzliche Risikosituationen wie Grundkrankheiten oder Medikationen

Im internationalen Reiseverkehr gibt es einige Länder, die aus rein formalen Gründen bei Einreise eine Gelbfieberimpfung verlangen, ohne dass für den Reisenden eine tatsächliche Gefährdung besteht. Wenn ältere Personen unter solchen Formalzwang geraten, so ist anzudenken, ob ein Impfausschlusszeugnis wegen medizinische Impfhinderungsgründe anwendbar ist.

 

Gegenanzeigen:

Akute fieberhafte Erkrankungen, Erkrankungen des Immunsystems (angeboren oder erworben), Kinder unter dem vollendeten 1. Lebensjahr, da hier manchmal neurologische Komplikationen beobachtet werden.

Personen, die an einer Erkrankung des Thymus leiden, sind von der Gelbfieberimpfung auszuschließen.

Da der Impfstoff aus Hühnerembryonen gewonnen wird, ist bei der Hühnereiweißallergie eine spezielle Vorgangsweise erforderlich, hier kann nur der Spezialist helfen.

Die Gravidität ist eine relative Kontraindikation: Die Impfung darf in der Schwangerschaft dann gegeben werden, wenn sich eine entsprechende Indikation durch die bereiste Region ergibt (tatsächliches Erkrankungsrisiko gegeben).

 

Akute fieberhafte Erkrankungen, Erkrankungen des Immunsystems (angeboren oder erworben), Kinder unter dem vollendeten 1. Lebensjahr.

Da der Impfstoff aus Hühnerembryonen gewonnen  wird,  ist bei der Hühnereiweißallergie eine spezielle Vorgangsweise erforderlich, hier kann nur der Spezialist helfen.

Besondere Hinweise

Die Gelbfieberimpfung darf (obwohl der Impfstoff nunmehr in Österreich registriert ist) nur an offiziellen, von der WHO genehmigten Impfstellen durchgeführt werden. Diese Bestimmung erklärt sich durch die extreme Empfindlichkeit des Impfstoffes (z. B. Temperatur).

Die Impfstelle muss die Garantie für die exakte Lagerung, Applikation und somit auch die Garantie für die Wirksamkeit der Impfung übernehmen.

Außerdem muss die Gelbfieberimpfung offiziell im internationalen Impfpass dokumentiert und bestätigt werden, weil sie in manchen Regionen eine Pflichtimpfung darstellt.

Die Gelbfieberimpfung zählt zu den bestverträglichen und zuverlässigsten Impfungen!

Die Tatsache, dass sie nur an speziellen Stellen durchgeführt werden darf, hat mit der Empfindlichkeit des Impfstoffes, aber nichts mit einer eventuellen Gefährlichkeit der Impfung zu tun.

Auch wenn die Gelbfieberimpfung von vielen Gelbfiebergebieten für die Einreise aus Österreich nicht vorgeschrieben ist, so sollten doch alle Reisenden, die sich in diesen Gebieten aufhalten, aktuell geschützt sein.

Die Gelbfieberimpfung ist mit allen anderen Totimpfungen ohne zeitliche Intervalle kombinierbar.

Wenn man die Gelbfieberimpfung nicht am selben Tag mit anderen Lebendimpfungen verabreicht (was möglich ist), dann muss man 14 Tage Abstand bis zur nächsten Lebendimpfung einhalten. Beginnt man mit einer anderen Lebendimpfung (z.B.Masern/Mumps/Röteln), dann muss man 4 Wochen bis zur Gelbfieberimpfung warten. Ausgenommen ist die Schluck-Lebendimpfung gegen Cholera, hier ist kein Abstand nötig.

Die Durchführung der Gelbfieberimpfung ist – bei entsprechender Indikation – auch in der Schwangerschaft möglich.