Influenza (echte Grippe)

Erreger

Influenzaviren A, B und C (letztere von geringer klinischer Bedeutung). Die im Jahr 2009 erstmalig aufgetretene "Schweinegrippe" ist nichts anderes als eine Variante eines Influenza A H1N1 Stammes. Wie allgemein bekannt, hat dieser Stamm zu einer Pandemie geführt, die aber glücklicherweise recht glimpflich abgegangen ist. Trotzdem geht die WHO davon aus, dass dieser Stamm nun ein ständiger Begleiter des Menschen sein wird und in den nächsten Jahren wieder auftritt. Aus diesem Grund wird dieser Stamm nun auch zukünftig in die sogenannte "saisonale" Grippeimpfung eingebaut.

Influenzaviren, vor allem der Typ A, sind ganz besonders listige Mikroorganismen: Sie sind in der Lage, von Zeit zu Zeit bestimmte Bestandteile der Virushülle, an denen sie normalerweise unser Immunsystem erkennt, zu verändern und damit eine für das Immunsystem neue und unbekannte Gestalt anzunehmen. Diese Hüllbestandteile nennt man Hämagglutinin und Neuraminidase. Es wird daher ein Influenzavirus nicht nur nach dem Serotyp (A, B oder C) beschrieben, sondern auch nach der Art der Hüllbestandteile, also z. B. Influenza A (H3N2). Meistens bekommen die Viren dann auch noch klingende Beinamen wie „Hongkong“ oder „Beijing“ nach dem Ort ihres Auftretens. Die Influenzaviren gelten als überaus mutationsfreudig, was immer wieder zu Überraschungen führen kann, wie man an der "Schweinegrippe" gesehen hat.

Infektionsquelle

Erregerreservoir sind je nach Virussubtyp Geflügel, Schweine oder Menschen. Allerdings sind gelegentliche „Tierpassagen“ (Schwein, Pferd, Enten) vermutlich für die Entstehung neuer Virus-Subtypen verantwortlich: Hier kann es zur Vermischung von an sich tierpathogenen Stämmen mit menschenpathogenen kommen und daraus ein völlig neues Virus resultieren.

Übertragung

Tröpfcheninfektion. Ziemlich ansteckend (der so genannte Kontagionsindex liegt zwischen 15 und 75 Prozent, je nach Virusstamm).

Inkubationszeit

Wenige Stunden bis drei Tage.

Krankheitsbild

Häufig verläuft auch die echte Grippe „nur“ wie ein grippaler Infekt (dieser wird üblicherweise von so genannten RS-Viren ausgelöst). Jedoch 30 bis 50% der Betroffenen merken bald, dass dieser grippale Infekt diesmal offensichtlich schwerer ist, und die klassischen Verläufe sehen folgendermaßen aus:

Rasch einsetzendes Fieber (teilweise bis über 39 Grad), allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Gliederschmerzen, Schnupfen, Husten, Halsentzündung und allgemeine (Kreislauf-) Schwäche. Besteht beim Erkrankten eine Vorerkrankung der Atemwege (z. B. Asthma) oder des Herzens oder der Niere, oder handelt es sich ganz einfach um alte Menschen so sind Komplikationen häufig:

Schwere Bronchitis, Lungenentzündung, Kreislaufversagen, toxische Schäden am Herzmuskel oder Herzmuskelentzündung, Rippenfellentzündung, Nierenentzündung, Stirn- und Nebenhöhlenentzündung, Mittelohrentzündung oder sogar eine Gehirnentzündung. Spätfolgen nach solchen Komplikationen sind nicht selten. Todesfälle bei älteren, schon etwas geschwächten Personen sind immer wieder zu beobachten.

Diagnose

Erregernachweis bzw. RNA aus dem Nasen- oder Rachensekret; eventuell auch durch Blutuntersuchung. Meist wird die Fahndung nach der wirklichen Ursache aber nicht intensiv genug betrieben, wodurch die meisten echten Grippefälle unerkannt bleiben und die eventuell aufgetretene Komplikation dann als Diagnose herausgegeben wird (z. B. „Lungenentzündung“ oder „Herz-Kreislaufversagen“).

Behandlung

Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Ausbruch der Erkrankung kann mit Oseltamivir (Tamiflu®) oder mit Zanamivir (Relenza®)behandelt werden, die Erfolgsaussichten beziehen sich vor allem auf die Verhinderung von Influenzakomplikationen, weniger auf die Krankheitsdauer. Tamiflu kann auch zur Prophylaxe verwendet werden.

Oseltamivir und Tanamivir sind Neuraminidaseinhibitoren, d.h. sie hemmen die enzymatische Aktivität der Influenzavirusneuraminidase.

Epidemiologie und Bedeutung

Die Influenza ist eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten überhaupt und hat bereits Millionen Menschen das Leben gekostet. So hat eine Epidemie am Beginn des 20. Jahrhunderts (gegen Ende des Ersten Weltkrieges) weltweit rund 20 Millionen Tote gefordert.

Auch in Österreich beobachten wir fast jedes Jahr in den Wintermonaten eine erhöhte Aktivität des Influenzavirus und als direkte Auswirkung dieser Aktivität entsteht das Phänomen der so genannten Übersterblichkeit: Im Vergleich zu Jahren ohne Grippeaktivität sterben deutlich mehr Personen, in den letzten Jahren jährlich rund 1000 bis 2000 Menschen mehr als zu erwarten wäre.

Bedauerlich ist, dass durch die in Österreich übliche sprachliche Ungenauigkeit die echte Influenza nicht vom grippalen Infekt unterschieden wird und dadurch sicher nur wenige echte Influenzafälle auch als solche erkannt werden.

Impfstoffe

Es gibt verschiedene Impfstoffe, die ein wenig unterschiedlich im Aufbau sind:

a)          Ganzvirusimpfstoffe: Vorteil: besonders gut immunogen, Nachteil: am ehesten mit Nebenwirkungen verbunden. Sind aus diesem Grund derzeit nicht handelsüblich.

b)          Spaltvirusimpfstoffe: sind sozusagen die goldene Mitte.

c)          Subunitimpfstoffe: sind besonders hochgereinigt und enthalten nur mehr Hämagglutinin und Neuraminidase, sind daher besonders gut verträglich, aber etwas schlechter wirksam. Durch zusätzliche Adjuvantien kann man die Wirkung verbessern. Spezielle Adjuvantien werden für Impfstoffe für ältere Impflinge eingesetzt.

d)         intranasale Lebendimpfstoffe

Die meistverwendeten Impfstoffe sind die Spaltvirusimpfstoffe und die Subunitimpfstoffe.

Die meinsten Grippeimpfstoffe werden auf befruchteten Hühnereiern gezüchtet, was drei Nachteile hat: Ein erstes ganz wesentliches Problem: Influenzastämme, die für den Menschen krankmachend sind, sind an unsere Spezies adaptiert und nicht ans Hühnerei, wo man sie züchten will. Man muss daher diese Stämme manipulieren, damit sie sich im Hühnerei vermehren, was Grundvoraussetzung für die Impfstoffproduktion ist. Durch diesen Adaptierungsprozess kann es zum Verlust von immunologischen Eigenschaften des ursprünglichen Stammes kommen und der im Ei resultierende Stamm stimmt dann nicht mehr mit dem Ur-Stamm überein. Dadurch wird auch eine Immunantwort auf den Impfstamm nicht jener entsprechen, die das natürliche Virus ausgelöst hätte und der Impfstoff wirkt schlechter. Zweitens können geringste Mengen Hühnereiweiß in den Impfstoffen enthalten sein (was für gewöhnlich nur bei extremen Hühnereiweißallergikern ein Problem ist), und zweitens ist man abhängig von Hühnereiern. Das kann zum Problem werden, wenn man einen Influenza-Impfstoff züchten will, der für Geflügel pathogen ist, denn hier ist eine Züchtung im Hühnerei unmöglich.
Um keine Hühnereier mehr zu benötigen, gibt es mittlerweile auch Gewebekulturimpfstoffe. Diese Technologie bringt auch einige weitere Vorteile in der Herstellung und in der Folge auch die Möglichkeit, Grippeimpfstoffe rascher den Erfordernissen anzupassen, wenn eine Stammveränderung eintreten sollte. Außerdem kann in zukünftigen Jahren durch den Wegfall der sonst notwendigen Adaptierung der im Feld isolierten Influenzastämme an Hühnereier ein besserer Wildvirus-Match bei dieser Art von Impfstoffen gewährleistet werden.

Eine Neuentwicklung der letzten Jahre ist ein Impfstoff, welcher mit einer Mikrokanüle intradermal verabreicht wird. Nachdem es in der Haut besonders viele Zellen des Immunsystems gibt, hat dieser Impfstoff eine gute Wirksamkeit. Die Verabreichung direkt in die oberste Hautschicht kann momentan etwas weniger schmerzhaft sein als ein Stich in den Muskel, die Rate an Lokalreaktionen ist aber im Vergleich zu intramuskulär verabreichten Grippeimpfstoffen etwas höher. Die intradermale Verabreichung bringt besonders bei Personen einen Vorteil, welche nicht intramuskulär geimpft werden sollen, wie zum Beispiel bei Patienten, welche Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung einnehmen.

Eine weitere wesentliche Neueinführung seit dem Jahr 2014 ist ein nasaler Lebendimpfstoff, welcher für Kinder ab 24 Monaten bis zum 18. Lebensjahr verwendet werden kann. Weil der Lebendimpfstoff nasal (wie ein Nasenspray) verabreicht wird, kommt es am Ort des Infektionsgeschehens, an der Nasen-Rachen-Schleimhaut, zu Kontakt mit dem Impfvirus und zur Antikörperbildung. Dadurch hat der Impfstoff in der zugelassenen Altersgruppe eine hohe Wirksamkeit. Ein gewisser Nachteil ist die kurze Haltbarkeit von 18 Wochen. Der nasale Impfstoff wird in den USA schon seit Jahren angewandt. Nachdem es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, sollte dieser immunsupprimierten Personen nicht verabreicht werden und es muss berücksichtigt werden, dass das Impfvirus auf andere, (auch immunsupprimierte) Kontaktpersonen des Impflings übertragen werden kann.

Impfstoffe

IMPFSTOFF PRODUKTNAME und HERSTELLER
KINDERIMPFSTOFFE = ERWACHSENENIMPFSTOFFE
Influenza (Ganz- oder Spalt- oder Subunitvakzinen; tw. adjuviert; TOT) Addigrip (SPMSD, neues Adjuvans) Begrivac (Nov) Fluad (Chiron-Behring, neues Adjuvans) Fluvaccinol (STADA) Inflexal V (Virosomenimpfstoff; Baxter) Influvac (Solvay) Sandovac (Nov) Vaxigrip (SPMSD) Vaxigrip Junior (speziell dosiert für Kleinkinder, SPMSD) 
KINDERIMPFSTOFF (INTRANASAL)
Influenza (Ganzvirus, Lebend) Fluenz (Astra Seneca)

Impfung

Einzelimpfung

Schutzrate

Liegt in einer Größenordnung von 70%, was nicht berauschend ist, der Schutz vor influenzabedingten Komplikationen liegt aber deutlich höher. Allerdings: wenn jemand regelmäßig jedes Jahr die Impfung über sich ergehen lässt, wird die Schutzrate ständig etwas besser. Außerdem kennt man im Zusammenhang mit der Grippeimpfung sehr gut das Phänomen der Kreuzimmunität: Die Antikörper, die wir auf die im Impfstoff befindlichen Grippestämme bilden, sind sehr oft auch gegen „nahe Verwandte“ dieser Stämme gut wirksam, die Kreuzimmunität kann bis zu 80% betragen. Der Nachteil ist, dass man bei Auftreten eines eng verwandten Stammes nicht vorhersagen kann, wie gut die Kreuzimmunität sein wird.

Für Personen mit schlechter Immunabwehr ist es zu überlegen, während der Influenzasaison zweimal (z.B. im Oktober und im Februar) zu impfen. Auch Kinder unter 3 Jahren sollen zweimal im Abstand von einigen Wochen geimpft werden.

Schutzdauer

Ein Jahr maximal, vermutlich doch altersabhängig deutlich darunter.

Nebenwirkungen

Gewisse Vorsicht ist bei Patienten mit Hühnereiweißallergie geboten, da der Impfstoff geringe Mengen von Hühnereiweiß enthält. Die Impfreaktionen sind im allgemeinen milde und sind nur lokal an der Stichstelle.

Gelegentlich werden auch Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Muskelschmerzen sowie leichte Temperaturerhöhung für einige wenige Stunden ein bis zwei Tage nach der Impfung berichtet.

In sehr seltenen Fällen kann es zu Neuritiden kommen. 

Eine Grippe kann man von der Impfung nicht bekommen, und eine versehentliche Impfung in der Inkubationszeit spielt keine Rolle und führt nicht zu einem schwereren Krankheitsverlauf. Man kann also noch während einer schon „laufenden“ Epidemie weiterimpfen und soll dies sogar tun!

Impfindikation

Besonders Personen, die älter als 60 Jahre sind sollten die Grippeimpfung unbedingt durchführen lassen, denn gerade diese Personen sind im Falle der Erkrankung besonders komplikationsgefährdet. Jedoch ist die Impfung auch allen anderen Altersgruppen zu empfehlen, einfach um sich eine wirklich unangenehme Erkrankung mit möglichen Spätfolgen zu ersparen. Derzeit lassen sich in Österreich nur weniger als 20% der Bevölkerung impfen, in Frankreich oder den USA sind es mehr als die Hälfte der Gefährdeten.

Zur Empfehlung der Grippeimpfung sei die aktuelle Empfehlung des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates im Wortlaut wiedergegeben.

Impfung gegen Influenza

Angesichts der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit der international zugelassenen Influenza-Impfstoffe ist deren Anwendung in allen Ländern empfohlen, wo eine epidemiologische Überwachung eingerichtet ist und wo eine Verminderung der Influenza und ihrer Komplikationen ein vorrangiges Anliegen des öffentlichen Gesundheitswesen ist. Im Idealfall sollten alle Personen die Gelegenheit zur Impfung gegen Influenza erhalten. (WHO in Weekly epidemiological record (WER) vom 17. Juli 2002: No. 28, 2002, 77, 230-239)

Daten der Durchimpfungsrate zeigen, dass sogar in industrialisierten Ländern große Teile der Risikobevölkerung die Influenza-Impfung nicht erhalten. Die WHO ermutigt daher zu Initiativen zur Hebung des Bewusstseins über Influenza und Influenza-Impfung bei Personen im Gesundheitswesen und in der Allgemeinheit und ermutigt zur Festsetzung nationaler Ziele für die Durchimpfungsrate.

Die Impfung ist jedem, der sich schützen will, zu empfehlen. Besonders empfohlen ist die Impfung für

  • Kinder (ab 7. Lebensmonat), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen, Erkrankungen der Nieren, Stoffwechselkrankheiten und Immundefekte (angeboren oder erworben).
  • Ebenso ist die Impfung für Personen > 60 Jahren empfohlen
  • Betreuungspersonen (z. B. in Spitälern, Altersheimen und im Haushalt) von Risikogruppen (kranke Kinder, Altersheim) sollen ebenfalls geimpft werden
  • Personal mit häufigen Publikumskontakten. Reiseimpfung : Bei Reisen in Epidemiegebiete für alle Reisenden.

Anwendungshinweise:

Für Kinder sowie Frauen im gebärfähigen Alter ist ein thiomersalfreier Impfstoff zu verwenden.

Kinder bis zum vollendeten 3. Lebensjahr erhalten jeweils die halbe Erwachsenendosis oder einen speziellen Kinderimpfstoff.

Es gibt auch spezielle Impfstoffe für ältere Personen.

Influenza-Impfschema für Kinder

6 – 35 Monate 0,25 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mindestens einem Monat
3 – 8 Jahre 0,5 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mindestens einem Monat
> 8 Jahre 0,5 ml nur einmalig

Es gibt die Möglichkeit, eine medikamentöse Prophylaxe der Grippe durchzuführen: Erkrankt zum Beispiel ein Familienmitglied plötzlich, so würde eine Impfung nicht mehr rechtzeitig wirksam werden. In diesen (seltenen) Fällen kann man eine Prophylaxe mit Oseltamivir (Tamiflu®) machen. Dies allerdings nur in Absprache mit dem Arzt.