Pneumokokken (bakterielle Lungenentzündung)

Erreger

Der Erreger heißt Streptokokkus pneumoniae, ist ein Bakterium, und es gibt mehr als 80 verschiedene Typen, die durch verschiedene Bestandteile der Bakterienkapsel unterscheidbar sind. 23 derartige Typen sind für über 90% der Erkrankungen verantwortlich.

Infektionsquelle

Das Erregerreservoir ist der Mensch, wobei das Alter, die Umgebung und der Immunstatus das Trägertum beeinflussen. Die Erreger sind im Bereich der Atemwege beheimatet.

Übertragung

Tröpfcheninfektion.

Inkubationszeit

Kann nicht angegeben werden, da man entweder Träger ohne oder mit Symptomen ist.

Krankheitsbild

Pneumokokken leben in der Regel im Nasen-Rachenraum, ohne uns etwas anzutun. Prinzipiell können aber alle Menschen erkranken, wobei einige Faktoren das Aufflackern einer solchen Erkrankung begünstigen:

Es gibt verschiedene Erkrankungsformen:

  1. Lungenentzündung: betrifft meist einen ganzen Lungenlappen und beginnt mit hohem Fieber, schwerem Krankheitsgefühl, Husten, Rippenfellentzündung, Atemnot und kann als Komplikation die Aussaat der Bakterien in den ganzen Körper haben und auch den Herzbeutel betreffen. Das Unangenehme bei der Pneumokokken-Lungenentzündung ist die Tatsache, dass sie so fulminant verläuft, dass auch eine sofortige Behandlung mit Antibiotika oft den Tod des Patienten nicht mehr verhindern kann.
  2. Akute Mittelohrentzündung: dies ist eine Erkrankung, die vor allem bei Kleinkindern auftritt und ausgehend vom Ohr dann schwere Komplikationen hervorrufen kann: eitrige Gehirnhautentzündung oder Thrombose der wichtigsten Hirngefäße.
  3. Akute eitrige Gehirnhautentzündung: hier ist die Sterblichkeitsrate enorm: 60 bis 80% der Patienten, die eine solche eitrige Gehirnhautentzündung entweder als alleinige Manifestation oder im Rahmen einer an einem anderen Ort lokalisierten Pneumokokkenerkrankung bekommen (Mittelohrentzündung, Lungenentzündung).
  4. Weitere schwere Pneumokokken-Erkrankungen können die Herzinnenhaut, das Bauchfell (Bauchfellentzündung) und die Gelenke im Sinne einer Arthritis betreffen.

Diagnose

Es wird versucht, den Erreger direkt zu isolieren (aus Abstrichmaterial, aus Blutkulturen etc.).

Behandlung

Antibiotika.

Bedeutung und Vorkommen

Pneumokokken besiedeln die Schleimhaut des Naso- und Oropharynx und lösen von dort ausgehend endogene Infektionen aus. Es werden über 90 Serotypen unterschieden. Pneumokokken verursachen bei Säuglingen und Kleinkindern schwere invasive Erkrankungen (Sepsis, Meningitis), Lungenentzündung und häufig Mittelohrentzündung. Von den 57 österreichischen Kindern, die zwischen 2001 und 2008 eine Pneumokokkenmeningitis entwickelt haben, sind 5 (9%) gestorben und 16 (28%) hatten nach 6 Monaten persistierende neurologische Spätschäden. Bei älteren Menschen verursachen Pneumokokkeninfektionen schwerwiegende Atemwegserkrankungen. Die Besiedlung des Nasopharynx von Senioren erfolgt vor allem durch direkten Kontakt mit Kindern und durch Kontakt mit Personen mit Kindern. Sie werden dadurch gefährdet, eine Pneumokokkenerkrankung zu entwickeln und erliegen auch häufig daran.

Jährliche Berichte zu den Isolaten von invasiven Pneumokokkenerkrankungen der nationalen Referenzzentrale für Pneumokokken (AGES, Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Graz) können den Public Health Newsletters entnommen werden (siehe http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/).

Zur Verhütung schwerer invasiver Pneumokokkenerkrankungen ist ein möglichst früher Beginn der Impfserie (im 3. Lebensmonat) unbedingt anzuraten. Der Altersgipfel der Pneumokokkenmeningitis liegt im 2. Lebenshalbjahr!

Während es für die klinische Wirksamkeit der Impfung mit den konjugierten Impfstoffen im Kindesalter gute Evidenz gibt, um Impfempfehlungen abzugeben und inzwischen auch Daten zu Herdenschutzeffekten in nicht geimpften Populationsgruppen, ist die Datenlage für Empfehlungen zur Impfung von Erwachsenen ab den 51. Lebensjahr und von Personen mit erhöhtem Risiko weniger günstig. Es gibt zwar aus den randomisierten Impfstudien Daten zur Verträglichkeit und immunologischen Wirksamkeit, aber noch keine umfassenden Ergebnisse zur Frage der Verhütung invasiver und schwerer Pneumokokkenerkrankungen. Es ist auch hervorzuheben, dass bei älteren Personen die Gefährdung nicht in erster Linie durch primär-invasive Erkrankungen (Meningitis, Sepsis), sondern durch schwere Pneumonien hervorgerufen wird, es aber zu nicht-invasiven Pneumokokkenerkrankungen kaum Evidenz zur klinischen Wirksamkeit der Impfung gibt. Zu invasiven Erkrankungen liegen aber aus England und Wales inzwischen ausführliche Analysen der Auswirkungen der Massenimpfung älterer Personen vor (Andrews et al. Vaccine 2012). Auf Basis dieser Analysen und unter Berücksichtigung der Daten der randomisierten Studien zu verschiedenen Kombination von Impfungen mit konjugierten und unkonjugierten Impfstoffen haben wir die Empfehlungen zu den Impfungen älterer Personen abgeändert. Wegen des deutlichen Abklingens des Impfschutzes nach PPV23 Impfung und der klaren Überlegenheit hinsichtlich der OPA Titer nach der Sequenz PNC13 gefolgt von einer PPV23 Impfung nach einem Jahr wurde diese Variante als allgemeine Empfehlung für die Impfung von Personen über 50 Jahren gewählt. Es tritt bei dieser Variante einerseits ein Boostereffekt durch die überlappenden Serotypen in den beiden Impfstoffen auf, andererseits ist eine zumindest teilweise Ausdehnung des Schutzes auf die 10 zusätzlich in PPV23 enthaltenen Typen möglich. Vorliegende Daten sprechen für einen Schutz von mindestens 3,5 Jahren. Weitere Untersuchungen werden zeigen, ob und in welchem Abstand eine neuerliche Impfung empfohlen werden kann. Bei bereits mit PPV23 angeimpften Personen wird nach einem Intervall von 2 Jahren eine Impfung mit dem konjugierten Impfstoff empfohlen.

Impfstoffe

  1. Konjugierter Impfstoff (PNC): Enthält zehn/dreizehn Serotypen (damit werden bis zu 80% der bei Kindern vorkommenden Stämme abgedeckt). Altersabhängig bis zu 4 Teilimpfungen, Schema untenstehend
  2. Unkonjugierte Impfstoffe (PNE): enthält 23 Serotypen, einmalige Impfung

Es wird ein Mal geimpft, dann ist bei jungen Menschen ohne Grundkrankheiten oder gestörter Immunabwehr mit einer Schutzdauer von bis zu zehn Jahren zu rechnen. Eine erneute Impfung ist nach derzeitigem Stand des Wissens nicht sinnvoll, da Wiederholungsimpfungen zu einem verminderten Ansprechen führen (hyporesponsiveness).

IMPFSTOFF PRODUKTNAME und HERSTELLER
KINDERIMPFSTOFFE
Pneumokokken (Polysaccharid, TOT, konjugiert) Prevenar 13(Pfizer) Synflorix (GSK)
ERWACHSENENIMPFSTOFFE
Pneumokokken (Polysaccharid, TOT, nicht konjugiert)

Pneumo 23 Vaccine „Merieux“ (SPMSD)  Prevenar 13(Pfizer)

Impfung

Indikationen:

Die Impfung ist Teil des Gratiskinderimpfprogrammes, in dem alle Säuglinge ab dem 3. Lebensmonat geimpft werden. Zur Verhütung invasiver Pneumokokkenerkrankungen ist ein möglichst früher Beginn der Impfserie (ab dem 3. Lebensmonat) unbedingt anzuraten. Die konjugierte Pneumokokkenimpfung für Säuglinge kann gleichzeitig mit der 6-fach-Impfung (an verschiedenen Injektionsstellen) verabreicht werden. Zur Verminderung der Nebenwirkungen und zur besseren Differenzierungsmöglichkeit von Nebenwirkungen ist es auch möglich, die Pneumokokkenimpfung erst 14 Tage nach der 6-fach-Impfung zu verabreichen. Nach der Grundimmunisierung im Säuglings-/Kleinkindalter mit dem konjugierten Impfstoff sind bei Personen ohne erhöhtes Risiko keine weiteren Auffrischungsimpfungen notwendig.

Die Impfung wird auch für Erwachsene ab dem 51. Lebensjahr empfohlen, da das Risiko für schwere Pneumokokkenerkrankungen ab diesem Alter deutlich ansteigt. Zusätzlich erhöht sich das Risiko auch bei Personen, die keine sonstigen Risiken (siehe unten) haben bei Rauchern und Personen mit Alkoholabusus.

Die Anwendung von Konjugatimpfstoff und reinem Polysaccharidimpfstoff in einem konsekutiven Impfschema erscheint bei Erwachsenen nach derzeitigem Wissensstand durchaus sinnvoll und hat daher auch in die österreichischen Impfempfehlungen Eingang gefunden (siehe unten)

Im Folgenden finden sich die Originalpassagen der Pneumokokkenimpfempfehlung aus dem österreichischen Impfplan 2013:

Impfschema für Kinder und Erwachsene ohne erhöhtes Risiko

Die folgenden Tabellen sollen eine einfache und rasche Übersicht über die empfohlenen Impfschemata unter Berücksichtigung des Alters bei Erstimpfung mit einem Pneumokokkenimpfstoff (erste Tabelle) und dem jeweiligen aktuellen Alter bei Personen, die angeimpft sind (zweite Tabelle), geben. Es wird darauf hingewiesen, dass Personen, bei denen nach einem Impfschema mit einem konjugierten Impfstoff begonnen wurde, die Impfserie mit demselben Impfstoff (PNC10 oder PNC13) zu komplettieren ist.

Pneumokokken-Impfschema für Personen ohne vorangegangene Pneumokokkenimpfung in Abhängigkeit vom Alter bei der Erstimpfung [PNC…konjugierte Pneumokokkenvakzine (10- oder 13-valent), PPV23…23-valente Polysaccharidvakzine]:

Alter bei Erstimpfung: Personen ohne erhöhtes Risiko
1. Lebensjahr1 0/nach 8 Wochen/9-12 Monate nach Erstimpfung PNC
2. Lebensjahr 0/nach 8 Wochen PNC
3. bis 5. Lebensjahr 1 x PNC
6. bis 17. Lebensjahr --
18. bis 50. Lebensjahr --
ab dem 51. Lebensjahr PNC13/nach 1 Jahr PPV232

1  Beginn ehestmöglich ab dem 3. Lebensmonat. Im Rahmen des Kinderimpfkonzepts wird PNC10 für Kinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr gratis zur Verfügung gestellt.
2  Ob und in welchem Abstand weitere Impfungen notwendig sind, ist Gegenstand laufender Untersuchungen

Pneumokokken-Impfschema für angeimpfte Personen [PNC…konjugierte Pneumokokkenvakzine (10- oder 13-valent), PPV23…23-valente Polyasccharidvakzine]:

Alter Personen ohne erhöhtes Risiko
1. Lebensjahr Im Schema 0/nach 8 Wochen/9-12 Monate nach Erstimpfung mit PNC weiter impfen
2. Lebensjahr Im Schema 0/nach 8 Wochen mit PNC weiter impfen1
3. bis 5. Lebensjahr Bei vorher nicht komplettierter PNC Impfserie: 1 x PNC
6. bis 17. Lebensjahr --
18. bis 50. Lebensjahr --
ab dem 51. Lebensjahr Vorher nur PPV23: nach 2 Jahren PNC13 ; vorher nur PNC13 nach 1 Jahr PPV232

Grundsätzlich gilt: Im Falle von versäumten Impfungen sollte(n) diese zum frühesten möglichen Zeitpunkt gemäß den oben genannten Empfehlungen nachgeholt werden

1   Falls mit der Impfserie im 2. Lebensjahr begonnen wurde, sonst im Schema 2+1 weiter impfen. Im Rahmen des Kinderimpfkonzepts wird PNC10 für Kinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr gratis zur Verfügung gestellt.
2  Ob und in welchem Abstand weitere Impfungen notwendig sind, ist Gegenstand laufender Untersuchungen

Pneumokokken-Impfschema für Personen ohne vorangegangene Pneumokokkenimpfung mit erhöhtem Risiko in Abhängigkeit vom Alter bei der Erstimpfung [PNC…konjugierte Pneumokokkenvakzine (10- oder 13-valent), PPV23…23-valente Polysaccharidvakzine]:

Alter bei Erstimpfung: Personen mit erhöhtem Risiko2 Empfohlene Auffrischungen4
1. Lebensjahr1 0/nach 8 Wochen/9-12 Monate nach Erstimpfung PNC 1xPPV23 im 6.-18.Lebensjahr
2. Lebensjahr 0/nach 8 Wochen PNC 1xPPV23 im 6.-18.Lebensjahr
3. bis 5. Lebensjahr 0/nach 8 Wochen PNC 1xPPV23 im 6.-18.Lebensjahr
6. bis 17. Lebensjahr PNC13/nach 8 Wochen PPV23  
18. bis 50. Lebensjahr siehe Text  
ab dem 51. Lebensjahr PNC13/nach 8 Wochen PPV233  

1  Beginn ehestmöglich ab dem 3. Lebensmonat. Im Rahmen des Kinderimpfkonzepts wird PNC10 für Kinder mit erhöhtem Risiko bis zum vollendeten 5. Lebensjahr gratis zur Verfügung gestellt.
2  So früh wie möglich, nach Feststellung des erhöhten Risikos mit der Impfserie beginnen (Mindestabstand 8 Wochen zwischen Impfungen), bei elektiver Splenektomie oder Cochlearimplantation und bei Planung einer immunkompromittierenden Therapie sollte die Impfung spätestens 2 Wochen vorher abgeschlossen sein
3  Entsprechend der Empfehlung der ACIP (MMWR 2012; 61(40):816-819)
4  Für Personen mit Erstimpfung nach dem 5. Lebensjahr ist die Frage, ob und in welchem Abstand weitere Impfungen notwendig sind. Gegenstand laufender Untersuchungen.

Pneumokokken-Impfschema für angeimpfte Personen mit erhöhtem Risiko [PNC…konjugierte Pneumokokkenvakzine (10- oder 13-valent), PPV23…23-valente Polysaccharidvakzine]:

Alter Personen mit erhöhtem Risiko
1. Lebensjahr Im Schema 0/nach 8 Wochen/9-12 Monate nach Erstimpfung mit PNC weiter impfen
2. Lebensjahr Im Schema 0/nach 8 Wochen mit PNC weiter impfen
3. bis 5. Lebensjahr Bei inkompletter Impfserie (1 oder 2 Impfungen) oder nur PNC7: 0/nach 8 Wochen PNC1; bei mindestens 3 vorangegangen Impfungen PNC7 oder PPV23: 1 x PNC1
6. bis 17. Lebensjahr Wenn vorher nur PNC7 oder PPV23: 1x PNC132/nach ³ 8 Wochen 1x PPV23; vorher nur PNC10 oder PNC13: nach ³8 Wochen 1x PPV232
18. bis 50. Lebensjahr siehe Text
ab dem 51. Lebensjahr Wenn vorher nur PPV23: nach 2 Jahren PNC13/nach 5 Jahren PPV23; vorher nur PNC: nach ³8 Wochen PPV232

1   Mindestabstand 8 Wochen zu vorangegangener Impfung. Im Rahmen des Kinderimpfkonzepts wird PNC10 für Kinder mit erhöhtem Risiko bis zum vollendeten 5. Lebensjahr gratis zur Verfügung gestellt.
2   Ob und in welchem Abstand weitere Impfungen notwendig sind, ist Gegenstand laufender Untersuchungen.

Risikofaktoren

Als Personen mit erhöhtem Risiko gelten einerseits Personen mit einem erhöhten Risiko, eine Pneumokokkenerkrankung zu entwickeln und andererseits Personen, die bei Erkrankung ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe haben. Darunter muss man Personen der Hochrisikogruppe hervorheben, bei denen besonders auf einen ausreichenden Impfschutz zu achten ist. In der folgenden Liste sind diese Indikationen durch Fettdruck hervorgehoben.

Schutzrate

Unkonjugierte Impfstoffe

60 bis 90% je nach Alter, bestehenden Grundkrankheiten oder Immunstatus des Impflings.

Konjugierte Impfstoffe

gegen die im Impfstoff enthaltenen Typen über 90%.

Schutzdauer

Siehe oben.

Nebenwirkungen

Wenige Stunden bis zwei Tage nach der Impfung werden manchmal Fieber, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen und leichte Gelenksschmerzen beobachtet. Wenn die Impfung in zu kurzen Abständen (weniger als fünf Jahre Intervall) gegeben wird, so treten vermehrt Reaktionen an der Impfstelle (eventuell auch kurzzeitig hohes Fieber) auf, die ansonsten (bei regulärem Impfintervall) nur sehr milde sind.

Auch allergische Reaktionen können v. a. bei zu kurzem Impfintervall beobachtet werden.

Besondere Hinweise

Es empfiehlt sich vor allem bei älteren Menschen, die Pneumokokkenimpfung mit der Grippeimpfung zu kombinieren, wobei die Grippeimpfung ja dann jährlich, die Pneumokokkenimpfung aber nur einmal durchgeführt wird. Dies begründet sich aus der Tatsache, dass sehr viele ältere Menschen, die an einer Grippe erkranken, im Gefolge dieser Grippe durch die Verschlechterung der Abwehrlage dann eine Pneumokokkenerkrankung bekommen, die dann relativ oft zum Tod führt.

Die Pneumokokkenimpfung sollte auch unbedingt bei jenen Patienten durchgeführt werden, die mit Lungenentzündung im Spital liegen – eine durchgemachte Pneumokokken-Lungenentzündung hinterlässt nämlich nur gegen einen einzigen Stamm eine Immunität, der Impfstoff schafft aber eine Immunität gegen 23 Stämme.

Personen ohne Milz sind im Falle einer Pneumokokkenerkrankung fast immer todgeweiht – die Milz hat wichtige Funktionen im Rahmen der Immunabwehr – und sie sollten sich unbedingt impfen lassen!