Tollwut

 

Erreger:

Tollwut-Virus (Rhabdo-Virus), als Erreger der klassischen Wut. Ferner 6 Fledermaus-Tollwutviren („Bat Rabies Virus“) als Erreger der Fledermaus-Tollwut. Die Erreger sind zwar ganz leicht unterschiedlich, die Folgen für den Menschen allerdings sind die gleichen.

Infektionsquelle:

infizierte, wildlebende Fleischfresser, d.h. Füchse, Hunde, Katzen, Schakale, Affen, Fledermäuse.

Übertragung:

Biss oder Hautkontakt (bei nicht intakter Haut) oder Schleimhautkontakt  (Das Virus wird im Speichel des infizierten Tieres ausgeschieden!).

Inkubationszeit:

sehr unterschiedlich zwischen 15 und 90 Tage (maxi- mal 12 Monate).

 

Krankheitsbild:

Die Tollwut beginnt sehr uncharakteristisch mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Schmerzen an der Bissstelle, Angstzuständen, Schlaflosigkeit, Depressionen oder Erregungszuständen. Diese Beschwerden dauern zwei bis zehn Tage.

Da sich das Tollwutvirus entlang der Nervenbahnen ins Gehirn verbreitet und sich dann dort vermehrt, treten in der Folge neurologische Beschwerden auf:

Hyperventilation (übersteigerte Atemtätigkeit, „Hecheln“), Zeichen des Sauerstoffmangels, Sprachunfähigkeit, Lähmungen, Wasser- und Lichtscheu, Stimmritzenkrampf („zugeschnürte Kehle“), Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Unruhe, Bewegungsdrang.

Diese Beschwerden dauern zwei bis sieben Tage und werden bei vollem Bewusstsein durchlitten.

Nach der neurologischen Phase fällt der Erkrankte ins Koma. Trotz aller intensivmedizinischen Maßnahmen ist der Tod nicht vermeidbar. Es treten Herzrhythmusstörungen, Herz- und Atemstillstand ein.

Es wurde bisher erst ein (fraglicher) Fall einer überlebten Tollwuterkrankung beschrieben.

Diagnose:

Die Diagnose der Erkrankung wird zumeist klinisch bei entsprechender Vorgeschichte gestellt. Besonders wichtig ist das Hinterfragen allfälliger Tierkontakte in einem Tollwutgebiet, Art des Kontaktes (Bissverletzung, Ablecken) und Verhalten des Tieres.

Im späteren Krankheitsverlauf kann das Virus durch spezielle Methoden im Speichel oder im Hornhautabstrich nachgewiesen werden.

Behandlung:

Es gibt keine Behandlung der Tollwut.

Die einzige lebensrettende Maßnahme ist die sofortige (aktive und passive) Immunisierung nach einem tollwutverdächtigen Tierkontakt!

 

 

Bedeutung und Vorkommen:

In Europa konnte die Tollwut durch groß angelegte Impfaktionen für Füchse weitgehend zurückge- drängt werden. Österreich wurde 2008 von der WHO für endgültig wutfrei erklärt.

Weltweit sterben rund 50.000 Menschen jährlich an der Tollwut, im Jahr 1984 wurden mehr als 3,7 Millionen Menschen nach einem Tierbiss gegen Tollwut geimpft.

Angaben zur weltweiten Verbreitung der Tollwut finden Sie hier

Stellen in Europa Füchse die größte Infektionsquelle dar, so sind es in den tropischen und subtropischen Regionen überwiegend Hunde, die es fast immer und überall in großer Zahl gibt.

Damit hat die Tollwut zwei große epidemiologische Formen: die sylvatische Wut (Zyklus Fuchs-Fuchs und sehr selten einmal ein anderes Tier oder der Mensch) und die urbane Wut (Zyklus Haushund-Haushund und viel häufiger der Mensch, der mit dem domestizierten Tier ja in engem Kontakt lebt!). Letztere ist vor allem in den Tropen der vorherrschende Typ.

Ausserdem gibt es noch die Fledermaustollwut, die klinisch gleich der klassischen Wut verläuft, allerdings sind die Reservoirtiere eben Fledermäuse. Zu beachten gilt es, dass Westeuropa zwar frei von der sogenannten „terrestrischen“ also klassischen Wut ist (genaue Angaben finden Sie hier), jedoch nicht frei von Fledermaus-Tollwut, sodass Fledermauskontakte noch als verdächtig einzustufen sind.

 

Impfstoff:

PCEC-Impfstoff (Rabipur®): auf Hühnerembryonalzellen gezüchtetes, inaktiviertes Tollwutvirus (Stamm Flury LEP), enthält Spuren von Antibiotika.

 

IMPFSTOFF

PRODUKTNAME und HERSTELLER

KINDERIMPFSTOFFE = ERWACHSENENIMPFSTOFFE

Tollwut (Ganzvirus; TOT)

Rabipur (GSK)

 

Impfung: Vorbeugende Impfung: Je eine Impfdosis (in den Oberarmmuskel) am Tag 0, 7 und 28 (evtl. 21), eine Auffrischung ist nicht routinemässig vorgesehen, kann aber nach einem Jahr gegeben werden, soferne andauernde hohe Expositionswahrscheinlichkeit besteht und im Verletzungsfall kein Zugang zu einem Impfstoff möglich wäre.

 In Zulassung befindlich ist ein Kurzimmunisierungsschema, wo 3 Teilimpfungen im Abstand 0-3-7 gegeben werden. Dieses Schema hat sich im direkten Vergleich mit einem konventionellen Immunsierungsschema als immunologisch ebenbürtig erwiesen und ist vor allem für den last minute Reisenden gedacht.

Tollwutprophylaxe  Postexpositionell:

 

Vorgehen nach möglicher Exposition bei Ungeimpften:

•           Allgemeine unfallchirurgische Wundversorgung, bei kleinen Verletzungen gründliche antiseptische Behandlung, Tetanusschutz überprüfen

•           Aktive Immunisierung: Essener Schema mit Impfungen am Tag 0, 3, 7, 14, (28; kann bei gesunden und voll immmunkompetenten Personen weggelassen werden, soferne erstklassige Wundversorgung möglich war und humanes Immunglobulin verabreicht wurde);  Schema nach Vodopija: 2–1–1: zwei Dosen (li. u. re. Oberarm) i.m. am Tag 0 sowie eine Dosis an den Tagen 7 und 21.

Achtung: Im Ausland angeimpfte Personen werden in dem Schema weitergeimpft, in dem sie begonnen haben, sofern die Impfdokumentation des ausländischen Arztes zweifelsfrei klarstellt, wann und womit geimpft wurde. Sind hier Zweifel gegeben, so wird neu begonnen und die bisherigen Impfungen ignoriert.

•           Passive Immunisierung: 20 I.E./Kg Körpergewicht eines spezifischen Rabies Immunglobulins (Berirab® oder Tollwut Immunglobulin Mérieux®); davon wird etwa die Hälfte der Dosis dazu verwen- det, die Bissstelle zu umspritzen, der Rest wird i.m. im Glutealbereich appliziert.

Eine Immunglobulingabe sollte so früh wie möglich, aber nicht später als bis zum siebten Tag post expositionem verabreicht werden. Eine spätere passive Immunisierung ist bei gleichzeitig begonnener aktiver Immunisierung als obsolet zu betrachten, da ab dem Tag 7 bereits Antikörper aus der „eigenen Produktion“ durch die Impfung vorhanden sein müssen.

 

Vorgehen nach Tollwutexposition bei bereits früher geimpften Personen

(Achtung: dies bezieht sich auf die Fachinformation des Rabipur® und ist daher für Österreich aus forensischen Gründen bindend, steht aber teilweise im Gegensatz zu WHO-Empfehlungen!):

Wurde bereits einmal mit mindestens drei Dosen eine prä- oder postexpositionelle Impfserie mit einem modernen Gewebekulturimpfstoff begonnen, dann ist folgendermaßen vorzugehen:

•           lokale Wundbehandlung wie oben

•           passive Immunisierung: nicht mehr nötig, egal wie lange die Grundimmunisierung zurückliegt

•           2 Impfungen im Abstand von 3 Tagen

Insbesondere innerhalb des ersten Jahres nach Grundimmunisierung entspringt die Empfehlung zur postexpositionellen Nachimpfung einem extremen Sicherheitsbedürfnis und ist vermutlich nur aus forensischen Gründen nötig. Ist also ein Fernreisender fernab einer möglichen Nachimpfung oder es kann diese nur mit einem alten Impfstoff oder unter zweifelhaften Allgemeinbedingungen durch- geführt werden, so kann aus rein pragmatischen Gründen diese Impfung entfallen oder zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden.

 

Schutzrate:

praktisch hundert Prozent.

 

Schutzdauer:

nicht eindeutig festlegbar: Nach Auffrischimpfungen 3–5 Jahre. Es existiert die Möglichkeit der Titerkontrolle, die Schutzgrenze liegt bei 0,5 I.E./ml.

 

Nebenwirkungen:

Die Impfung ist ausgezeichnet verträglich, selten treten leichte Lokalreaktionen auf. Gelegentlich sind auch leicht fieberhafte Reaktionen möglich.

 

Besondere Hinweise:

Aufgrund der fast weltweiten Verbreitung der Tollwut sollte im Zuge der reisemedizinischen Beratung dem Thema der Tollwut großer Wert beigemessen werden.

Die vorbeugende Tollwutimpfung ist sicher eine vernünftige Maßnahme, der breite Einsatz der Impfung wird jedoch durch den schmerzlich hohen Preis (pro Teilimpfung mehr als € 70,–) verhindert. Aus diesem Grund muss die Indikation für die Impfung als Teil der Reisevorbereitung in einem persönlichen Gespräch unter genauer Berücksichtigung der individuellen Risikosituationen gestellt werden.

Die Tollwutimpfung ist mit allen anderen Impfungen ohne zeitliche Abstände durchführbar.

Die verschiedenen handelsüblichen modernen Impfstoffe sind austauschbar, d.h. wenn man mit einem Impfstoff angeimpft ist, kann man mit einem anderen Impfstoff weiterimpfen (wichtig, wenn z.B. im Ausland eine Tollwutimpfung begonnen wurde und dann in Österreich fortgesetzt werden muss).

Auch in der Schwangerschaft ist die Durchführung der Tollwutimpfung möglich.

Allen Reisenden sollte die Bedeutung der Tollwut bewusst gemacht werden. Eine vernünftige Verhaltensweise ist mit Sicherheit die beste Vorbeugung, die man sich vorstellen kann. Tierliebe ist eine sehr positive Charaktereigenschaft, sollte sich aber auf Reisen in Grenzen halten, denn:

 

Das bedeutet, dass auf schnellstem Wege eine Tollwutimpfung begonnen werden soll. Trotzdem soll ein ungeimpfter Reisender eher eine maßvolle zeitliche Verzögerung bis zum Impfbeginn in Kauf nehmen, um eine hohe Impfstoffqualität und Immunglobulinqualität sicherzustellen, als sofort in lauter Panik eine Versorgung mit dubiosen Mitteln zuzulassen. Leider ist in vielen Ländern der Zugang zu modernen, gut verträglichen Impfstoffen nicht nur schwer möglich, sondern überhaupt unmöglich, sodass ein Flug in ein besser versorgtes Nachbarland sinnvoll sein kann.

Die modernen Tollwutimpfungen sind ausgezeichnet verträglich, schützen hervorragend und werden – wie alle anderen Impfungen– am Oberarm gegeben. Es gibt ein halbes Dutzend Hersteller moderner Vakzinen, die allesamt sehr ähnlich sind. Das bedeutet auch, dass alle modernen Gewebekulturimpfstoffe in einem Impfschema austauschbar sind (d.h. man fängt mit einem Impfstoff an und impft mit einem anderen weiter!). In unseren Breiten sind die Zeiten der unangenehmen, in die Bauchdecke gegebenen, sehr schlecht verträglichen Tollwutimpfungen längst vorbei (was in vielen Regionen jedoch nicht der Fall ist!).