R E I S E M E D I Z I N

ALLGEMEINE REISEMEDIZINISCHE TIPS


Jede Urlaubsreise soll in guter Erinnerung bleiben und der Urlaub selbst nicht durch unliebsame Ereignisse getrübt werden.
Aus diesem Grund sollten auch ganz allgemeine Verhaltensregeln berücksichtigt werden.

a) Reisedurchfall:

An erster Stelle der Gefahren, die die Urlaubsfreude beträchtlich schmälern können, steht mit Sicherheit der klassische Reisedurchfall.

Seit den Anfängen des Massentourismus ist mit Sicherheit das Problem der Durchfallserkrankungen im Interkontinentaltourismus mit den sogenannten Drittweltländern das im wahrsten Sinne des Wortes akuteste geblieben. Seit Robert Steffen im Jahr 1983 die erste systematische epidemiologische Arbeit zu diesem Thema veröffentlicht hat, hat sich zwar unser Wissen um die Epidemiologie der Erkrankung über ihr klinisches Bild, über Ansätze zur Therapie oder auch zur Prophylaxe gerundet, aber an der grundsätzlichen Dimension des Problems, nämlich daß etwa 40% der fernreisenden Urlauber von Montezumas Rache auch außerhalb Mexicos heimgesucht werden, hat sich nichts geändert.

Es sind heute eine Reihe von Risikofaktoren definiert, die die Inzidenz der RD beeinflussen:

Interessant aus dieser Liste sind vor allem zwei Phänomene: Alle „Erziehungsversuche“ einfacherer Natur, insbesonders auch der eindringliche Rat, entsprechend den herrschenden Hygieneverhältnissen auf nahrungsmittlelhygienische Grundsätze zu achten, sind ziemlich frustran. In einer eigenen Erhebung an über 7000 Reisenden war der Effekt schriftlich ausgehändigter aber nur allgemein gehaltener Diätrichtlinien nur marginal: eine Inzidenzreduktion in der Gruppe jener Reisenden, die angaben, sich wirklich strikt an diese Empfehlungen gehalten zu haben um knapp 8%. Bei Ausfolgung eines eigenen Menüplanes, der alle erlaubten und verbotenen Nahrungsmittel auflistet, ist nach den Ergebnissen einer Schweizer Untersuchung der Effekt deutlicher.

Offensichtlich läßt sich der Tourist täuschen: Aufenthalte in Luxushotels bringen keine Risikoreduktion, im Gegenteil: die Inzidenz der Reisediarrhoe ist in derartigen Etablissements etwas höher als im Standardhotel. Das luxuriöse Ambiente verdeckt hier vermutlich Risken, die in weniger ansprechender Umgebung offenkundig wären.

Inzidenzvariationen nach Destination sind zu erwarten, ist es doch naheliegend, daß in jenen Ländern, die über bekannt insuffiziente Hygienestrukturen verfügen, auch der Transmissionsdruck mit enteropathogenen Keimen vorm Touristen nicht haltmachen wird.

Es ist also der Slogan „Boil it, cook it, peel it or forget it“ sicher sinnvoll, auf ihn allein gestützt wird der Effekt jedoch unter den Erwartungen sein.

Einige wichtige Tips zur Nahrungsmittelhygiene sollen trotzdem auf keinen Fall fehlen, zumal es doch  (noch) keine Impfung zum Schutz vor dem Reisedurchfall gibt.

Es lohnt sich ganz einfach auf den Genuss mancher Dinge zu verzichten, wie zum Beispiel:

l LEITUNGSWASSER

l EISWÜRFEL und EISCREME

l SALATE und ROHE GEMÜSEPRODUKTE

l UNGESCHÄLTE FRÜCHTE

l ROHE FISCH- UND FLEISCH-

     ZUBEREITUNGEN

Es werden viele Produkte angeboten, die problemlos sind, wie zum Beispiel original verschlossene Softdrinks. Auch industriell aufbereitetes, in Originalflaschen abgefülltes Trinkwasser ist (fast) überall erhältlich. Tropische Früchte, wie Mangos, Papayas, Ananas etc., müssen geschält werden und können somit uneingeschränkt genossen werden.

Probleme mit der Energieversorgung können in vielen Regionen zu Stromabschaltungen führen, so dass auch die Kühlkette nicht immer gewahrt werden kann und daraus Probleme hinsichtlich der Haltbarkeit von Nahrungsmitteln erwachsen können.

Wer ist nun schuld am Phänomen der „Reisediarrhoe“?

Unbestritten sind enterotoxinproduzierende Stämme von Escherichia coli bei weitem die häufigsten Auslöser (etwa 50%) einer RD, wenngleich auch hier beträchtliche regionale Schwankungen in der Isolationshäufigkeit auftreten. ETEC stellen das Paradigma des klassischen toxininduzierten Durchfalls dar, die Toxinwirkung entspricht der des klassischen Choleratoxins.

Auch bei den in der Häufigkeit auf den folgenden Plätzen gelegenen Infektionen mit Campylobacter (v.a. jejuni), Shigella spp. und enteritischen Salmonellosen ist mittlerweile gesichert, daß Enterotoxine in der Pathogenese dieser Infektionen mit eine Rolle spielen, allerdings nicht ausschließlich: die drei letztgenannten Keime sind in erster Linie invasionsbefähigt, eine direkte Schädigung der Darmwand ist daher in weit größerem Ausmaß zu erwarten als bei ETEC induzierten Diarrhoen.

Unter den Protozoen sind es vor allem Giardia-Infektionen, die zwar als akute RD Auslöser nur eine untergeordnete Rolle spielen, jedoch überaus häufig zu längerdauernden chronisch-rezidivierenden Durchfällen führen, wodurch derartige Infektionen im Untersuchungsgut tropenmedizinischer Nachsorgeuntersuchungen überrepräsentiert sind.

Bei einigen Keimen, die häufig im Stuhl akut RD-Kranker gefunden werden, wie z.B. Aeromonas, ist die Pathophysiologie der Erkrankung bis heute nicht restlos geklärt, jedoch zeigt sich bei fast allen enteropathogenen bakteriellen Keimen, daß die Krankheitsauslösung oft durch mehr als einen pathogenen Mechanismus mediiert ist, deren Zusammenspiel letztlich für das Vollbild der Erkrankung verantwortlich ist.

An dieser Zusammenstellung sind aber noch zwei Ergebnisse von entscheidender Bedeutung:

Häufig, mit einer Rate von bis über 20%, findet man im Stuhl des akut Erkrankten zum Zeitpunkt der akuten Phase mehr als einen potentiell enteropathogenen Keim, sodaß die Ursache-Wirkungsbeziehung noch schwerer durchschaubar wird. Zum zweiten bleibt trotz aller Akribie bei der Laboratoriumsarbeit ein beträchtlicher Prozentsatz (je nach Untersuchung 15-55%) der Akutkranken mikrobiologisch unklar, d.h. es läßt sich in der Durchfallphase überhaupt kein kausales Agens finden.

Diese heterogenen Ursachen für das gleiche klinische Bild machen auch klar, dass die Behandlung nicht so ganz einfach ist.

Die wohl einfachste, ungefährlichste und gleichzeitig komplikationsverhindernde Therapie der RD ist die orale Rehydrierung (Flüssigkeitsverlustausgleich). Der Ersatz der durch den Durchfall verlorengegangenen Flüssigkeit parallel mit den ebenfalls verlorenen Elektrolyten durch Umgehung der gestörten Resorptionsfähigkeit des Darmes durch den Transporteffekt von Glukose durch die sogenannte ORS Lösung der WHO ist heute unbestritten.

ORALE REHYDRATATIONSLÖSUNG    (WHO)

Solange im Rahmen der oralen Rehydrierung kein Überschuß an Salzen zugeführt wird, ist die Zusammensetzung der ORS nicht kritisch, vor allem nicht beim Erwachsenen. Um daher die Akzeptanz zu verbessern, wird oft eine Mischung von (hygienisch unbedenklichen!) Fruchtsäften mit Salz und Zucker empfohlen, Ingredienzien, an die der Reisende auch leicht herankann. Lediglich bei Kindern unter zwei Jahren sollten ausgewogene Fertigpräparate (Normolyt® u.a.) verwendet werden, die eine präzise Dosierung zulassen.

Nichtantibiotisch wirksame Therapeutika der RD lassen sich in 4 Gruppen einteilen. Einerseits eine wahre Fülle sogenannter Probiotika, deren Effekt in der Therapie aber sicher nicht als berauschend eingestuft werden kann, zum zweiten die weitverbreitete Gruppe der Peristaltikhemmer und drittens seit kurzem ein echtes Antisekretorium, das Zaldaride, ein Calmodulin-Antagonist, das aber nach wie vor nicht im handel erhältlich ist. Als letzte Gruppe seien der Vollständigkeit halber Adsorbentien genannt, die aber keinen wirklichen Wert besitzen, allerdings mit der Ausnahme des Wismuth-Subsalizylat:

Die meisten dieser Medikationen sind so bekannt, daß eine tiefergehende Analyse nicht nötig sein dürfte. Zum Thema der Motilitätshemmer, vor allem dem Loperamid (Imodium), sei aber angemerkt, daß ihre Anwendung nicht leichtfertig vom Laien selbst und vor allem nicht kritiklos lange durchgeführt werden soll. Aus der Praxis unseres Institutes sind mittlerweile 4 Fälle von nekrotisierenden Kolitiden als Folge eines Loperamidabusus bei je einem Fall von Amöbenruhr, Campylobacterinfektion, einer D-Gruppen Salmonellose und einer Shigella sonnei (Ruhr-) Infektion mit entsprechenden Konsequenzen bekannt und dokumentiert, weshalb von unserem Institut die Empfehlung herausgegeben wurde, eine Loperamid-Eigentherapie nicht länger als 48 Stunden und vor allem nicht bei akut-febrilen Durchfallserkrankungen durchzuführen.

Entscheidend bei allen nichtantibiotischen Mitteln ist sicherlich, daß man ihre Wirksamkeit nach harten klinischen Kriterien mißt, d.h. nur eine signifikante Verkürzung der Krankheitsdauer in einem bereits kurzen Beobachtungszeitraum von etwa 48 Stunden ist akzeptabel. Aus diesem Grund  sind aus dieser Liste nur Zaldaride (ist aber noch nicht im Handel), Loperamid und eventuell noch Wismuthsubsalizylat als wirklich geeignet einzustufen.

Antibiotika haben schon seit langem ihren festen Platz als Therapeutika der Reisediarrhoe. Die am häufigsten in kontrollierten Studien evaluierten Substanzen, die eine zumindest signifikante Reduktion der Krankheitsdauer erbrachten sind: Trimethoprim, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Doxycyclin, Bicozamycin, Aztreonam und Azithromycin sowie eine Reihe verschiedener Gyrasehemmer wie Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Fleroxacin und Enoxacin.

Jede antibiotische Therapie birgt für den Anwender Risken. Arzneimittelunverträglichkeiten sind nicht selten, die Wahl des falschen Therapeutikums bei nicht abgeklärter Mikrobiologie ist immanent und damit die Verschleppung der Erkrankung und letztlich führt die kritiklose Anwendung der Antibiotika zum sattsam bekannten Problem der Resistenzbildungen, die eine zunächst sehr erfreuliche Substanz bereits nach kurzer Zeit wieder problematisch werden lassen. Generell sollte der Einsatz antibiotisch wirksamer Medikamente sparsam erfolgen und für den Reisenden eigentlich die ultima ratio darstellen, wenn es um die Selbstbehandlung geht.

Aus der Vielzahl an Antibiotika sollen nur die Gyrasehemmer, Azithromycin und Aztreonam sowie Bicozamycin herausgegriffen werden, da diese Substanzen die besten Ergebnisse auch im Hinblick auf eine Verkürzung der Krankheitsdauer erkennen lassen. Wie aus der Zusammenstellung ersichtlich, ist der Effekt der Antibiotika aber eher erst nach 72 Stunden deutlich erkennbar, somit den Antisekretorika und auch den Peristaltikhemmern etwas unterlegen, was angesichts der in der Mehrzahl der Fälle wohl toxinmediierten Durchfälle nicht verwundert.

Als ganz besonders gut wirksam hat sich ein neues Antibiotikum erwiesen: Rifaximin. Dieses Präparat hat den Vorteil, nicht aus dem Darm absorbiert zu werden, wodurch die Gefahr von Nebenwirkungen natürlich geringer wird. Zahlreiche klinische Studien haben erkennen lassen, dass Rifaximin allen bisher in der Therapie der Reisediarrhoe eingesetzten Antibiotika in der Schnelligkeit des Wirkungseintrittes überlegen ist. Dieses Antibiotikum hat sich auch in der Prophylaxe der RD in ersten klinischen Studien sehr bewährt – wenngleich Antibiotika zur Verhinderung der Reisediarrhoe im Sinne einer Prophylaxe sehr restriktiv und niemals ohne Rücksprache mit einem Arzt verwendet werden sollten. Es ist in Österreich noch nicht zugelassen, aber über internationale Apotheken beziehbar z.B. aus Italien.

Die begreifliche Zielvorstellung einerseits die Wirkung eventueller Toxine des Erregers zu mildern und andererseits gleichzeitig eine mikrobiologische Heilung des Geschehens voranzutreiben hat zu der Überlegung geführt, Peristaltikhemmer simultan mit einer Einzeldosis eines im allgemeinen hochwirksamen Antibiotikums zu kombinieren. Es hat sich bei Patienten in der Frühphase ihres Krankheitsgeschehens die Kombination Loperamid/Ciprofloxacin (1000 mg Ciprofloxacin plus Loperamid) durchaus bewährt. Insbesonders wird hier der dem Loperamid anhaftende Vorwurf der Verlängerung der Verweildauer von enteropathogenen Keimen im Darm zum Vorteil, da das Antibiotikum just durch diese Eigenschaft länger seine bakterizide Wirkung entfalten kann. Bei offensichtlich invasiven Diarrhoen ist diese Vorgangsweise jedoch nach wie vor kontraindiziert.

Trotzdem wird jeder mikrobiologisch orientierte Arzt keine rechte Freude mit der antibiotischen Selbstbehandlung des Patienten haben, vor allem, wenn das Krankheitsbild offensichtlich ungefährlich ist. Wie schon erwähnt, sollte der Einsatz dieser Substanzklasse daher mit der nötigen Risikoabschätzung erfolgen.  

Über die Möglichkeiten der Selbstbehandlung der Reisedurchfälle können Sie sich im Abschnitt „Reiseapotheke“ informieren.

b) Insektenschutz:

Eine fast nicht überschaubare Zahl an Arthropoden, mit denen der Reisende im Rahmen seines Aufenthaltes in Kontakt kommen kann ist in der Lage Krankheiten zu übertragen (z.B. Malaria, Dengue-Fieber), Krankheiten direkt zu verursachen (z.B. Scabies, Myiasis) oder schlicht durch ihre Anwesenheit als Lästlinge einzustufen. Die Biologie der Arthropoden – und damit die gegen sie wirksamen Interventionsstrategien – ist überaus komplex. Ziel der reisemedizinischen Beratung sollte es nun einerseits sein, durch Erklärung angepaßten Verhaltens (z.B. Kleidung) den Kontakt mit Arthropoden zu vermeiden und andererseits durch die Hilfe von Repellents und Kontaktinsektiziden sowie "mechanisch" (z.B. Moskitonetze) Arthropoden abzuwehren. Die Effizienz der letztgenannten Maßnahmen ist unzweifelhaft, der kombinierte Einsatz von Repellents und Insektiziden reduziert die Kontaktwahrscheinlichkeit mit Arthropoden um bis zu 90%. Zum Einsatz gelagen als Repellents eine Reihe chemischer Substanzen, wobei auf Grund der Erfahrung und zahlreicher Untersuchungen DEET (Diethyltoluamid, optimale Konzentration für Erwachsene um 30%, für Kinder etwa 10%) als Substanz der Wahl zu werten ist. Seit kurzer Zeit wird in den Produkten der AUTAN®-Reihe auch das Piperidin-Präparat Bayrepel® verwendet. Laut Hersteller dem DEET gleichwertig, jedoch etwas besser verträglich.
Besonders hautfreundlich und auch für Kinder bestens geeignet ist "FLYSTOP"; das nun in neuer Formulierung vorliegt (siehe Tabelle).

Als Kontaktinsektizid (und gleichzeitig auch Repellens in 2-5%iger Konzentration) ist einzig und allein Permethrin in Verwendung. Das Präparat NO BITE® ist für die Imprägnierung von Kleidungsstücken bevorzugt einsetzbar, die TYRA-X® Reihe für Verwendung als Spray im Haus (Teppiche, Wände, Tapeten) und für Moskitonetze.

     TABELLARISCHE ZUSAMMENSTELLUNG EINIGER REPELLENTS UND INSEKTIZIDE FÜR FERNREISEN

*) nicht im Handel, können von den Apotheken aber besorgt werden.

• Der Expositionsprophylaxe sollte wesentlich mehr Bedeutung zugewiesen werden.

• Der Reisende sollte die Präparate bereits mitnehmen und nicht im Gastland (unklare Zusammensetzungen, andere Konzentrationen der Wirksubstanzen) besorgen.

• Die Kombination von Repellents (unbedeckte Hautstellen) und Permethrin (Imprägnierung der Kleidung oder ev. eines Moskitonetzes) ist am erfolgversprechendsten.

• Bei Kleinkindern ist der Einsatz von Repellentien und Insektiziden toxikologisch unter Umständen nicht unproblematisch, eine Produktauswahl, die diesen Kriterien gerecht wird, muss unbedingt angestrebt werden.

c) Sexuell übertragbare Erkrankungen:

Es ist allgemeines Wissensgut, dass eine Anzahl von Infektionskrankheiten durch Sexualkontakte übertragen werden kann. Es sind dies vor allem HIV-Infektionen, Hepatitis B, Gonorrhoe und Lues.

Während die beiden letztgenannten im Laufe des letzten Jahrzehnts etwas zurückgedrängt wurden, sind heute HIV und Hepatitis B durch ungeschützten Sexualverkehr ganz besonders gefährlich. Als Beispiel sei angeführt, dass im einschlägigen Prostituiertenmilieu in afrikanischen und asiatischen Ländern mit einer HIV-Durchseuchung von 80-90 % (!) gerechnet werden muss. Sexualkontakte mit Einheimischen sollten daher grundsätzlich vermieden werden.

Es ist anzumerken, dass auch die Verwendung von qualitativ hochwertigen Kondomen keinen absoluten Schutz gegen derartige Infektionen darstellt.

d) Unfreiwillige Tierkontakte:

Eine vernünftige Verhaltensweise ist auch im Umgang mit Tieren im eigenen Interesse sinnvoll. Nicht nur die Tollwut spielt in vielen Regionen eine bedeutende Rolle, auch unliebsame Kontakte mit Spinnen, Schlangen oder giftigen Meerestieren können zu ernstzunehmenden gesundheitlichen Problemen führen.
Bei Bissen  durch Gifttiere sollte der betroffene Körperteil ruhig gestellt werden und keinesfalls an der Bißstelle hantiert werden. Anschließend ist der Betroffene auf schnellstem Wege einer medizinischen Behandlung zugeführt werden.
Die persönliche Mitnahme von "Schlangensera" o.ä. ist unsinnig: Erstens sind diese Präparate in Österreich kaum zu bekommen und wenn dann nur sehr teuer. Zweitens sind sie kühlpflichtig und drittens handelt es sich meist um tierische Sera, die bei Gabe beim Menschen schwere allergische Reaktionen hervorrrufen können. Deshalb ist eine Gabe nur durch einen erfahrenen Arzt unter Beobachtung möglich und sinnvoll.
Bei Abenteuerurlauben und Extremtouren empfiehlt es sich, möglichst vor Beginn der Tour entsprechende Informationen über die nächstgelegene medizinische Versorgungsstelle einzuholen. Die lokale Bevölkerung kann oft mit nützlichen Tips zu Vorkommen von Häufigkeit von Gifttieren dienen.
Entsprechende Bekleidung und das Tragen von vernünftigem Schuhwerk sollten  ebenfalls eine Selbstverständlichkeit sein.
Zum Thema Tollwutgefährdung siehe Spezialkapitel.

e) Unfälle:

Unfälle im Urlaub sind weitaus häufiger als beispielsweise Infektionserkrankungen. Offenbar führt die Urlaubsstimmung oft zu einer Erhöhung der Risikobereitschaft, was nicht selten schwere Verletzungen nach sich zieht. Dies gilt gleichermaßen für Personen, die mit einem Mietwagen unterwegs sind und den technischen Zustand des Fahrzeugs sowie die Straßenverhältnisse falsch einschätzen, wie auch für jene, die im Urlaub vermehrt Sport betreiben wollen und ihre eigene Fitness überschätzen.

f) Sonnenschutz:

Sonnenschutz gehört zu den grundlegendsten Vorkehrungen bei Urlaubsreisen. Daher sollten ausreichend Sonnenschutzmittel mitgenommen werden, deren Hautverträglichkeit man aber vorher bereits getestet hat. Sonnenbrille und Kopfbedeckungen gehören ebenfalls mit ins Gepäck.

Um dem Hautkrebsrisiko vorzubeugen, sollte die Haut nie ungeschützt (möglichst hohen Sonnenschutzfaktor verwenden) längerer Sonneneinstrahlung ausgesetzt werden. Kommt es dennoch zu einem Sonnenbrand, bieten einschlägige Cremes Linderung.

Bei Sonnenstich, der durch längere direkte Sonneneinstrahlung auf den ungeschützten Kopf entsteht, sollte der Kopf sofort erhöht gelagert und in kalte, feuchte Tücher gehüllt werden.

Hitzschlag entsteht durch Zusammenbruch des Wärmeregulationssystems bei ungenügendem Trainingszustand, Übergewicht, körperlicher Anstrengung, Alkoholkonsum usw. Erkrankte sollten sofort in den Schatten gelegt und möglichst mit nassen Umschlägen eingepackt werden. Da in schweren Fällen eine Sterblichkeit von 20 % gegeben ist, sollte umgehend eine medizinische Einrichtung aufgesucht werden.

g) Bekleidung:

Die Bekleidung in tropischen Regionen sollte vorzugsweise aus atmungsaktiven und pflegeleichten Materialien bestehen (reine Baumwolle!). Nicht vergessen sollte man, daß die Temperaturschwankungen oft beträchtlich sind. Auch Klimaanlagen erzeugen mitunter "Kühlschranktemperaturen", so daß Weste und Pullover gute Dienste leisten können.

h) Höhe und Klima:

Die klimatischen Verhältnisse in vielen Ferndestinationen weichen von den gewohnten sehr stark ab, so durch hohe Temperaturen und starke Luftfeuchtigkeit. Der Körper benötigt in der Regel ein paar Tage, um sich darauf einzustellen, und man sollte daher auf größere Anstrengungen verzichten. Für Reisen in tropische Länder sollte atmungsaktive, leichte Bekleidung bevorzugt werden; der Pullover kann aber beispielsweise in sehr stark klimatisieren Räumen ebenfalls benötigt werden.

Da der Körper durch Schweißausscheidung viel Flüssigkeit verliert, ist eine ausreichende Flüssigkeits- und Salzzufuhr sicherzustellen.

Zum Thema "Höhenkrankheit"

i) Reisefähigkeit und Grundkrankheiten:

Vor allem bei älteren Reisenden, die unter Grundkrankheiten des Stoffwechsels (z.B. Diabetes), des Herz-Kreislaufsystems (z.B. Koronare Herzkrankheit), oder der Lunge (z.B.Emphysem) oder der Niere (eingeschränlte Nierenfunktion) leiden, sollte vor Buchung eines Urlaubs in die Tropen mit dem behandelnden Arzt ein Gespräch geführt werden, ob die Reise an sich nicht eine unzumutbare Belastung darstellt. Hier ist es mit relativ geringem Aufwand möglich, eine sogenannte "Reisefähigkeitsuntersuchung" zu machen. Personen, die ständig Medikamente nehmen, sollten erstens einen entsprechenden Vorrat des Medikaments mitnehmen, andererseits eine englischsprachige Erklärung ihres Zustandes, sodaß ein im Ausland kontaktierter Arzt rasch weiß, worum es wahrscheinlich geht.
Personen mit Herzschrittmachern oder metallischen "Ersatzteilen" sollten ebenfalls eine entsprechende Erklärung mithaben, damit nicht schon bei der Sicherheitskontrolle am Flughafen Endstation ist. Siehe auch "Senioren auf Fernreisen" und "Kinder auf Fernreisen".
Für Diabetiker empfiehlt sich die interaktive website der Diabetesberatung.

 j) Beschwerden nach der Rückkehr:

Jeder Reisende, der im Anschluß an einen Aufenthalt in einem exotischen Land plötzliche Gesundheitsprobleme bekommt, sollte sich unverzüglich - vor allem bei fieberhaften Beschwerden - an den Hausarzt oder eine spezialisierte Stelle wenden.

Wichtig ist der Hinweis des Patienten, wo er war, welche Vorbeugemaßnahmen getroffen wurden und ob andere Reisende dasselbe Problem berichteten.
Jeder Reisende aus einem Malariagebiet sollte bedenken, daß auch eine noch so konsequent durchgeführte Malariaprophylaxe keinen absoluten Schutz bietet und daß eine Malaria tropica innerhalb eines Zeitraums von nur 48 Stunden (und weniger) akut lebensgefährlich werden kann. Wird eine Malaria rechtzeitig erkannt und behandelt, so ist sie in der Regel unproblematisch. Verpaßt man den optimalen Zeitpunkt des Einschreitens, so kann die Malaria  trotz Therapie tödlich enden. Der Zeitraum zwischen ungefährlich und tödlich beträgt oft nur wenige Tage (siehe Kapitel über Malaria).
Auch bei anderen Beschwerden ist Handlungsbedarf gegeben - einerseits um das lästige Souvenir loszuwerden, andererseits um eine eventuelle Übertragung auf Dritte zu verhindern.

k)Baden

Bei Badeaufenthalten an steinigen Küsten oder dem vermehrten Aufkommen von Seeigeln, sollten unbedingt Badeschuhe getragen werden, um Verletzungen vorzubeugen. Vorsicht beim Baden ist auch bei vermehrtem Quallenaufkommen geboten. Bei Schwimmvergnügen an Steilküsten oder im offenen Meer sollte man sich vorher über das Vorkommen von Haien oder anderen gefährlichen/giftigen Fischen informieren.

Vor Baden in Flüssen und Seen ist in Tropen und Subtropen abzuraten. Neben der Infektionsgefahr durch Keime ist hier je nach Urlaubsdestination auch auf unliebsame Kontakte mit Flusspferden sowie Panzerechsen und anderen Fleisch fressenden Tieren hinzuweisen.

ANHANG: Thrombosegefahr auf Flugreisen

Erst durch die Zunahme von Langstreckenflügen ist man auf ein medizinisches Problem aufmerksam geworden, dem man bisher wenig Bedeutung zugemessen hat: Der Entstehung von Blutgerinnseln, also Thrombosen, bei Interkontinentalflügen. Man nimmt an, daß etwa jeder fünfte plötzliche Todesfall an Bord eines Flugzeuges durch eine Pulmonalembolie ausgelöst wird, dies ist eine Erkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel, das an einer anderen Stelle im Organismus entstanden ist, losreißt und dann auf seinem Weg durch das Herz in die Lunge gelangt und dort zur Verstopfung eines Gefäßes führt. Es hat die Häufigkeit der sogenannten Reisethrombose in den letzten Jahren deutlich zugnommen, sodaß man sie heute bereits als eigenes Syndrom kennt: Das sogenannte "Economy-Class-Syndrom". Mehrere Ursachen sind dafür verantwortlich:

Erstens begeben sich von Jahr zu Jahr immer mehr Leute auf Reisen und es zeichnet sich die generelle Tendenz dahingehend ab, daß Urlaube nur mehr für eine kurze Dauer gebucht werden, daß aber trotzdem immer weiter entferntere Reiseziele gebucht werden und als Folge davon ist eine starke Zunahme der Zweit- und Dritturlaube zu verzeichnen mit anderen Worten, jeder einzelne setzt sich mehrmals im Jahr einem potentiellen Thromboserisiko aus.

Zum Zweiten ist natürlich das Durchschnittsalter der Reisenden auf Langstreckenreisen progredient im Zunehmen begriffen, und es ist bekannt, daß vor allem bei älteren Personen öfters diverse Vorerkrankungen bestehen, die insgesamt ein größeres Risiko für Thrombosen nach sich ziehen.
Im weiteren werden immer häufiger tropische und subtropische Reiseziele aufgesucht, der Aufenthalt im heißen Klima an sich stellt schon eine Belastung des venösen Gefäßsystems dar und auch die Bedingungen auf den Flugreisen selbst haben sich verändert.: Die Auslastung der Flugzeuge ist stark gestiegen, man hat immer weniger Bewegungsmöglichkeit und auch bei Nachtflügen kaum die Möglichkeit, mehr als einen Sitz für sich zu beanspruchen.

Wie entstehen nun Risikofaktoren für eine Thrombose?
In erster Linie ist es der langdauernde Bewegungsmangel, die sitzende Position mit abgewinkelten Knien, ferner eine zumeist langsam während des Fluges entstehende Austrocknung, (die Luftfeuchtigkeit an Bord beträgt nur etwa 5 - 10%) und natürlich auch ein genereller Sauerstoffmangel. Dazu kommt auch noch, daß auf Flügen meist reichlich Alkohol konsumiert wird und nicht selten Reisende zu milden hypnotisch wirkenden Substanzen greifen, um den sogenannten "Jet-lag" besser zu überwinden. Es ist also nicht ein einzelner Faktor, der das Entstehen einer Thrombose begünstigt, sondern es ist zumeist ein Zusammenspiel mehrerer gleichzeitig einwirkender Faktoren, die die Neigung zum Entstehen eines Blutgerinnsels fördern. Darüberhinaus kann man aber auch von Seiten des Reisenden selbst eine Gruppeneinordnung vollziehlen, die bereits von vornherein eine Klassifizierung möglich macht, ob der betreffende Reisende ein eher geringes, ein mäßiges oder ein hohes Thromboserisiko auf Langstreckenflügen zu vergegenwärtigen hat, weil seine individuelle Konstitution dem Entstehen der Erkrankung förderlich ist. Ein geringes Thromboserisiko besteht für jeden Reisenden, auch wenn er völlig gesund ist. Erhöht wird dieses Risiko durch mehrere Faktoren:
Alter über 40 Jahre, Krampfadern (vor allem tiefe Krampfadern), eine chronische venöse Insuffizienz (die Venen können den Blutstrom nicht bewältigen, was sich beim Reisenden auch ohne Langstreckenflüge zumeist bei längerem Stehen mit Anschwellen der Knöchel manifestiert), Übergewicht und natürlich eine Herzschwäche. Auch die oralen Kontrazeptiva dürften bei der Entstehung einer Thrombose eine gewisse Rolle spielen.
Wiederum gilt die Regel, daß nicht der einzelne Faktor der Auslöser für das Entstehen einer Thrombose sein dürfte, sondern daß die Kombination mehrerer Faktoren das Risiko signifikant erhöht. Weitere, eher seltene Erkrankungen, die das Entstehen einer Thrombose begünstigen, wären: Bereits in der Vorgeschichete stattgefundene Thrombosen, Krebsleiden, Blutgerinnungsstörungen und Gipsverbände.

Soviel zu all der Fülle von Risikofaktoren, die das Entstehen einer Thrombose im Rahmen eines Langstreckenfluges, aber auch beim langen sitzen im Bus oder in der Bahn begünstigen können.
Wie sollte der Reisende sich nun verhalten, wenn er einen Langstreckenflug vor Augen hat und sein Risiko niedrig halten will?
Hat der Reisende keine der vorab bestehenden Risikofaktoren, so sollte er lediglich während der Flugzeit und unmittelbar danach ein angepaßtes Verhalten zeigen. Dieses umfaßt folgende Grundregeln: Reichlich Flüssigkeitszufuhr aber keinen Alkohol!! Reichlich Bewegung während des Fluges (immer wieder aufstehen während des Fluges und Bewegungs- und Lockerungsübungen machen), nicht rauchen ! Keine sedierend wirkenden Mittel einnehmen.
Bestehen bereits vorab Risikofaktoren (siehe oben), so empfehlen sich folgende Maßnahmen: Bei mäßiger Krampfadernbildung (Varizen) sollte zunächst eine mechanische Unterstützung des Gefäßsystems erfolgen und dies mit einer sogenannten Stützstrumpfhose. Stützstrümpfe sind abzulehnen ! Die Einnahme von Aspirintabletten zur Thromboseprophylaxe ist auf ihre Wertigkeit nicht eindeutig untersucht und daher nicht zu empfehlen (außer, man muß dieses Medikament auf Grund einer anderen Indikation bereits nehmen).
Personen, für die ein hohes Risiko für das Entstehen einer Thrombose besteht, sollten jedenfalls mit dem Arzt Kontakt aufnehmen und möglicherweise über den den Zeitraum der Reise hinweg niedermolekulares Heparin (ein Mittel, das die Blutgerinnung hemmt) zur Selbstinjektion verwenden. Gerade bei den letztgenannten Patientengruppen ist natürlich auch die Einhaltung der zuvor schon für alle Reisenden gültigen Empfehlungen während der Flugreise ganz besonders wichtig.
Eine Reisethrombose kann, vor allem wenn eine Lungenembolie folgt, ein rasch lebensbedrohliches Zustandsbild bedeuten. Es ist eine sehr ernstzunehmende Erkrankung und jeder Reisende sollte die angeführten Maßregeln möglichst beachten, damit ihm ein derartiges Schicksal erspart bleibt.

Nachfolgend die Risikoklassifizierung und Prophylaxeempfehlung nach Partsch et al. 2002: